COMENTÁRIO

Ressonância magnética cardiovascular para pacientes com covid-19

Prof. Dr. Carlos E. Rochitte

Notificação

2 de dezembro de 2021

Colaboração Editorial

Medscape &

Nota da editora: Veja as últimas notícias e orientações sobre a covid-19 em nosso Centro de Informações sobre o novo coronavírus SARS-CoV-2 .

A covid-19 está associada a lesão miocárdica causada por isquemia, inflamação ou miocardite. A ressonância magnética cardiovascular (RMC) é o padrão de referência não invasivo para função, estrutura e caracterização tecidual do miocárdico. A RMC pode ser um exame importante para pacientes com covid-19 que apresentam lesão miocárdica ou evidência de disfunção cardíaca. Embora a miocardite associada à covid-19 seja provavelmente infrequente, os achados da histopatologia cardiovascular relacionada à covid-19 foram relatados em até 48% dos pacientes, aumentando a preocupação com a lesão miocárdica de longo prazo.

Os estudos realizados até o momento relatam anormalidades na RMC em 26% a 60% dos pacientes hospitalizados que se recuperaram da covid-19, incluindo alterações funcionais e teciduais no miocárdio e comprometimento pericárdico. Em atletas, a RMC pós-covid-19 detectou anormalidades semelhantes à miocardite e em crianças, a síndrome inflamatória multissistêmica pode ocorrer duas a seis semanas após a infecção. No momento, o entendimento do envolvimento cardiovascular relacionado à covid-19 é incompleto, e vários estudos irão avaliar pacientes com covid-19 usando RMC.

A lesão miocárdica associada à covid-19 pode ser causada por infarto do agudo miocárdio tipo 1, miocardite, síndrome de Takotsubo, insuficiência cardíaca aguda e lesão cardíaca secundária causada por sepse e doença crítica. Os mecanismos de lesão miocárdica podem ser diretos (infecção viral, considerada menos comum) ou indiretos (resposta inflamatória sistêmica). A ativação pró-inflamatória secundária a uma resposta imune ao SARS-CoV-2 resulta na liberação de citocinas e um estado pró-trombótico.

A base histopatológica da lesão miocárdica causada pela covid-19 tem relação com o fato de no coração, os receptores da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) serem expressos em número muito maior nos pericitos que revestem a vasculatura em comparação com os miócitos. A miocardite (definida como infiltração linfocítica + necrose do miócito) foi encontrada em 1,4% a 14,0% dos casos selecionados de autópsia de covid-19. No entanto, pelo menos um achado histopatológico cardiovascular agudo, potencialmente relacionado à covid-19 (p. ex., micro ou macrovascular trombos, inflamação intersticial e/ou megacariócitos intraluminais) são comuns (48% dos casos). A presença de partículas de SARS-CoV-2 no coração foi demonstrada em 59% de autópsias consecutivas. É importante notar que as partículas virais não estavam presentes nos miócitos, mas sim no espaço intersticial. Além dos processos inflamatórios já citados, microtrombos foram relatados em associação com a covid-19. A necrose miocárdica (principalmente do ventrículo esquerdo) estava presente em 35% dos casos, sendo a maioria associada a trombose de vasos pequenos ou grandes.

Em resumo, a lesão miocárdica em pacientes hospitalizados com covid-19 é frequente e indica pior prognóstico. Com base em informações limitadas de autópsia, a patogênese da infecção por SARS-CoV-2 foi raramente miocardite linfocítica; em vez disso, infiltração de macrófagos, inflamação e microtrombos foram mais comuns na autópsia. Evidências iniciais e ainda limitadas indicam que as anormalidades miocárdicas estão presentes em apenas uma proporção de pacientes convalescentes.

De acordo com relatos, são observadas anormalidades na RMC associadas à covid-19 dentro de um a cinco meses após a alta hospitalar em 26% a 60% dos indivíduos. Pacientes com covid-19 leve ou assintomática têm baixas taxas de anormalidades na RMC. A comparação dos estudos iniciais de RMC é dificultada pelas diferenças em relação ao tempo ​​de acompanhamento, às comorbidades associadas, à prevalência de fatores de risco cardiovascular e ao potencial tratamento hospitalar. Os métodos de RMC também variam entre os artigos publicados. Estudos futuros com protocolos de RMC padronizados são necessários para avaliar o efeito de longo prazo (≥ 1 ano) da covid-19 no coração.

Vários artigos iniciais manifestaram preocupação com a associação entre lesão do miocárdio e covid-19. Puntmann et al. realizaram um estudo prospectivo com 100 pacientes recuperados da covid-19, a maioria dos quais (49%) tinha covid-19 leve a moderada, e dois terços eram de pacientes ambulatoriais. Aproximadamente três meses após um resultado positivo para covid-19, 78% dos pacientes tiveram um achado anormal na RMC. Em comparação com os controles com fatores de risco comparáveis, esses pacientes apresentaram frações de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) e ventrículo direito (VD) menores e T1 e T2 nativos maiores (edema e/ou fibrose intersticial). Realce pericárdico foi frequente (22%). Realce tardio foi também mais frequente (isquêmicos: 32% vs. 17%; e não isquêmicos: 20% vs. 7%). A prevalência de anormalidades na RMC foi mais frequente do que a identificada por biomarcadores sanguíneos cardíacos. No entanto, os pacientes ambulatoriais tiveram menos anormalidades na RMC do que os pacientes hospitalizados.

Em outro estudo Joy et al., que analisou 74 profissionais de saúde com covid-19 leve ou assintomática, as alterações na RMC seis meses após a infecção por SARS-CoV-2 foram semelhantes às do grupo de controle.

As taxas de anormalidades identificadas na RMC de pacientes hospitalizados por covid-19 mostraram ampla variação. Em um artigo avaliando 148 pacientes hospitalizados por covid-19 grave, a RMC dois meses após a alta hospitalar, mostrou um padrão semelhante o realce tardio da miocardite em 26% e infarto do miocárdio em 22%.

Em um artigo de Huang et al., pacientes hospitalizados com covid-19 moderada a grave que realizaram RMC 1,5 meses após a resolução da doença aguda, tiveram achados anormais no exame como aumento do T2 do miocárdio, presença de realce tardio e redução da função do VD. Estes resultados sugeriram uma ligação entre a inflamação do miocárdio do VE e a disfunção do VD, um indicador da gravidade da covid-19. Também foi relatada uma ligação entre o envolvimento pulmonar e cardíaco sustentado na RMC pós-recuperação.

Essas observações deram origem à hipótese de que o envolvimento cardíaco associado à covid-19 pode não ser um efeito específico no coração, e sim uma consequência de processos inflamatórios pulmonares e sistêmicos. A possibilidade de atividade inflamatória sistêmica em múltiplos órgãos no lugar da lesão cardíaca específica também é apoiada pelos achados de Raman et al., indicando envolvimento de múltiplos órgãos após a recuperação.

Os protocolos de imagem de RMC sugeridos para pacientes com infecção por covid-19 em fase ativa ou de convalescença foram revisados ​​por Kelle et al.

O uso da RMC em situações agudas tem sido relatado com pouca frequência, em parte devido a preocupações com o controle de infecção no ambiente hospitalar.

O uso apropriado da RMC e seu papel no tratamento de pacientes com covid-19 devem ser considerados dentro do contexto multifatorial de gravidade da doença, disponibilidade do exame versus outros recursos de imagem cardiovascular e probabilidade pré-teste. Espera-se que o conhecimento baseado em evidências sobre o uso apropriado da RMC em pacientes com covid-19 evolua ao longo de vários anos, porque as complicações de longo prazo da doença estão atualmente sob intenso estudo.

Para abordar essa lacuna no conhecimento atual, um grupo diversificado de investigadores de nove países (principalmente cardiologistas e radiologistas com vasta experiência em RMC) se reuniu para estabelecer um consenso sobre o uso apropriado da RMC. Consenso foi definido como 80% ou mais de concordância em relação aos termos da recomendação.

Independentemente do contexto, o painel de especialistas recomenda que a RMC seja considerada apenas nos casos em que o resultado do exame possa ter impacto na decisão clínica, por exemplo, alterar a conduta terapêutica. Isso dito, confira as recomendações do grupo para a realização de RMC em quatro situações distintas:

1. RMC para pacientes com covid-19 aguda

O exame deve ser realizado em caso de suspeita de lesão aguda do miocárdio associada à inflamação. A síndrome coronariana aguda deve ser descartada antes da realização da RMC para evitar atraso no diagnóstico e tratamento.

2. RMC para pacientes convalescentes após recuperação da covid-19

A RMC deve ser considerada nas seguintes circunstâncias:

  • Pacientes com sintomas cardiovasculares inexplicáveis, persistentes ou recorrentes (por exemplo, dispneia ao realizar esforço, palpitação, dor torácica, fadiga ou outros sintomas de lesão miocárdica ou insuficiência cardíaca) como parte de uma síndrome de inflamação sistêmica mais de quatro semanas após a resolução da covid-19.

  • Pacientes que realizaram RMC na fase aguda da covid-19 e o exame revelou lesão aguda do miocárdio clinicamente significativa. A RMC convalescente deve ser realizada a partir de quatro semanas após a RMC basal.

3. RMC na recuperação de atletas de alta performance

A realização de RMC antes do retorno às atividades esportivas deve ser considerada para estes pacientes nas seguintes circunstâncias:

  • Pacientes com história de covid-19 moderada e alta probabilidade pré-teste de lesão miocárdica por teste diagnóstico ou suspeita clínica

  • Pacientes com história de covid-19 grave

  • Pacientes que voltaram às atividades esportivas e apresentaram novos sintomas cardiovasculares, com suspeita de lesão miocárdica

4. RMC para pacientes com suspeita de síndrome inflamatória multissistêmica

  • Em caso de suspeita clínica de lesão miocárdica ou função ventricular significativamente diminuída no momento da hospitalização por doença aguda, particularmente se não houver melhora clínica.

  • Aproximadamente um a seis meses após a apresentação aguda em pacientes com função sistólica ventricular esquerda moderada ou severamente diminuída ou achados de RMC anormais no exame inicial

  • Preocupação com aneurisma de artéria coronária

As recomendações de RMC precisam ser adaptadas aos fatores de risco cardiovascular de cada paciente, mudança no estado clínico ou sintomas inexplicáveis. Os médicos da RMC devem estar cientes sobre os parâmetros de RMC, considerações especiais e diretrizes clínicas para certas populações de pacientes, como atletas de alta performance e pacientes pediátricos.

Espera-se que as diretrizes de saúde pública e o desenvolvimento de vacinas resultem em menos casos incidentes de covid-19. No entanto, o espectro clínico de recuperação após covid-19 aguda em relação à doença cardiovascular não está resolvido. Relatórios até o momento aumentaram o potencial de lesão cardíaca sustentada em pacientes que se recuperaram de covid-19. A RMC é uma ferramenta clínica e de pesquisa não invasiva fundamental, devido a sua avaliação abrangente da função miocárdica, estrutura e composição do tecido. Dada a alta sensibilidade da RMC, advertências importantes para a aplicação da RMC incluem:

  1. detecção de doença cardíaca subclínica, que pode ter ocorrido antes da infecção por SARS-CoV-2; e

  2. detecção de anormalidades na RMC, que podem não afetar funcionalmente a qualidade de vida ou aumentar o risco de eventos cardiovasculares futuros.

Estudos de longo prazo são necessários para determinar a importância clínica dos achados de RMC.

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