Perfusão por tomografia e ressonância magnética: desnecessárias para a trombectomia mecânica tardia?

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24 de novembro de 2021

Uma tomografia computadorizada (TC) simples, sem contraste, pode ser tão boa quanto métodos de imagem avançados para triar pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) e apresentação tardia de oclusão de grandes vasos para a realização de trombectomia mecânica, sugere novo estudo.

O estudo de coorte CLEAR mostrou que não houve diferenças significativas nos desfechos clínicos de pacientes com AVC isquêmico de circulação anterior e oclusão vascular proximal submetidos a trombectomia mecânica tardia (de 6 a 24 horas após o início dos sintomas) triados por meio de TC simples sem contraste versus método de imagem avançado.

“Esses achados têm o potencial de ampliar a indicação do tratamento de pacientes na janela estendida usando um método mais simples, menos caro e mais fácil de implementar”, concluíram os autores.

O estudo foi publicado on-line em 08 de novembro no periódico JAMA Neurology.

Dra. Thanh Nguyen

“Pacientes com AVC são triados para trombectomia tardia principalmente através do uso de métodos de imagem avançados, como perfusão por TC ou ressonância magnética (RM), já que essas tecnologias foram usadas para identificar pacientes com tecido cerebral recuperável em estudos randomizados, que mostraram que a trombectomia tardia era benéfica. As diretrizes clínicas, portanto, recomendam a realização de exames de imagem avançados para identificar os pacientes que podem se beneficiar desta abordagem", explicou ao Medscape a autora principal, Dra. Thanh Nguyen.

"Mas o custo dos métodos de imagem avançados pode proibitivo e não está amplamente disponível em todo o mundo, então a trombectomia tardia deixará de ser considerada para muitos pacientes se exigirmos a triagem a partir desta tecnologia", comentou ela.

A Dra. Thanh, que é professora de neurologia, neurocirurgia e radiologia na Boston University School of Medicine, nos Estados Unidos, observou que alguns especialistas neurovasculares não acreditam que métodos avançados sejam necessários, já que a área do cérebro afetada pelo AVC pode ser vista em uma TC normal, sem contraste.

Os médicos usam a pontuação ASPECTS, uma escala de 10 pontos, que mede quanto do cérebro está infartado para ajudar a orientar essa decisão.

"Fazemos uma estimativa visual. Existem softwares automatizados que calculam a pontuação do ASPECTS, mas você pode avaliá-la com experiência", disse ela.

Para o estudo, Dra. Thanh e colegas buscaram analisar como a TC habitual se comparava aos métodos de imagem avançados na identificação de pacientes que obteriam bons resultados após a trombectomia tardia.

"Se usarmos métodos de imagem avançados para triar pacientes para trombectomia tardia, corremos o risco de excluir pacientes de um tratamento muito eficaz. Esses métodos também levam mais tempo para serem realizados. Se, como nosso estudo sugere, os pacientes podem ser triados por meio de uma TC habitual, isso pode fazer a diferença para centros que não têm a tecnologia de imagem avançada – levando esse tratamento para uma população mais ampla", disse Dra. Thanh.

"Embora não tenha sido um ensaio randomizado, tivemos um grande tamanho amostral e realizamos uma análise completa do caso. Acredito que esses dados são robustos", disse ela. "Os resultados devem deixar os médicos mais confortáveis para decidir sobre a realização da trombectomia tardia apenas com a TC habitual", acrescentou.

Estudo CLEAR

O estudo de coorte multinacional CLEAR, realizado em 15 centros, em cinco países da Europa e América do Norte de janeiro de 2014 a dezembro de 2020, incluiu 1.604 pacientes consecutivos com AVC isquêmico com oclusão proximal de vasos de circulação anterior proximal (carótida interna ou artéria cerebral média proximal, segmentos M1/M2), atendidos de 6 a 24 horas após o início dos sintomas, definido no estudo como “última ocasião em que foram vistos bem”, e que foram submetidos a trombectomia.

Dos 1.604 pacientes, 534 foram triados para trombectomia mecânica por TC sem contraste, 752 por perfusão por TC e 318 por RM.

Os resultados mostraram que, após o ajuste para fatores de confusão, não houve diferença no desfecho primário – distribuição da pontuação na escala de Rankin modificada (mRS) em 90 dias – entre pacientes triados por TC sem contraste vs. perfusão por TC (odds ratio, OR, ajustada = 0,95; P = 0,64) ou TC sem contraste vs. RM (OR ajustada = 0,95; P = 0,55).

As taxas de independência funcional em 90 dias (mRS de 0 a 2) foram semelhantes entre os pacientes triados por TC sem contraste vs. perfusão por TC (OR ajustada = 0,90; P = 0,42) mas menores em pacientes triados por RM vs. TC sem contraste (OR ajustada = 0,79; P = 0,03).

A reperfusão bem-sucedida foi mais frequente nos grupos da TC sem contraste e da perfusão por TC vs. no grupo da RM (88,9% e 89,5% vs. 78,9%; P < 0,001). Não foram observadas diferenças significativas em relação a hemorragia intracraniana sintomática ou mortalidade em 90 dias.

Os pesquisadores observaram que a taxa de independência funcional em 90 dias entre os pacientes no grupo TC sem contraste foi comparável à dos pacientes tratados nos dois ensaios de trombectomia tardia (DAWN e DEFUSE-3), que utilizaram métodos de imagem avançados para triar os pacientes.

Eles também apontam que o tempo entre a admissão e a trombectomia foi menor no grupo triados por TC sem contraste do nos triados por método de imagem avançado.

"Até onde sabemos, este é o maior estudo multicêntrico que já avaliou a triagem de pacientes na janela de tempo estendida com TC em comparação com perfusão por TC ou RM", escreveram os autores.

"Esses achados têm o potencial de apoiar a adoção de uma triagem mais pragmática de pacientes para trombectomia mecânica na janela estendida, simplesmente com base em TC sem contraste e oclusão proximal de grandes vasos da circulação cerebral anterior", concluíram os pesquisadores.

Os autores explicaram que, embora o estudo não tenha especificado a inclusão do paciente com base em um pontuação ASPECTS, a maioria dos serviços utilizou o parâmetro ≥ 6 pontos para tratar pacientes na janela estendida, e o escore médio na TC sem contraste do ASPECTS foi de 8.

"Como a faixa interquartil para escore ASPECTS variou de 7 a 9 nesta coorte, isso sugere que um ASPECTS de ≥ 7 pode ser considerado se alguém triar pacientes através da TC sem contraste para trombectomia na janela estendida", disseram.

Eles observam que dois ensaios randomizados estão em andamento para fornecer evidências mais definitivas de um protocolo de imagem simplificado na janela estendida: o estudo MR CLEAN LATE e o RESILIENT-Extended.

Mais evidências são necessárias

Comentando sobre o estudo para o Medscape, Dr. Michael Hill, médico, presidente da Canadian Neurological Sciences Federation e professor de neurologia da University of Calgary, no Canadá, disse concordar com a ideia de que apenas imagens simples são necessárias na triagem de pacientes para trombectomia tardia, mas ele não acredita que este estudo forneça evidências suficientes para que isso seja comprovado.

"Trata-se de um estudo de coorte, definido pela modalidade de tratamento, a trombectomia endovascular. A questão da metodologia é que os pacientes foram selecionados pelo tratamento. Os pacientes que não foram tratados não estão incluídos no estudo", disse. "Portanto, não temos ideia de que tipos de pacientes e suas características de imagem foram excluídos do tratamento. Assim, o melhor que podemos dizer deste estudo é que alguns pacientes, triados por imagem simples, podem ter desfechos equivalentes independentemente da modalidade de imagem utilizada", disse Dr. Michael.

"Isso sugere que existe uma característica comum (uma variável latente que poderíamos chamar de 'perfil de imagem favorável'), que é comum entre pacientes tratados. Ainda precisamos saber se existe um 'perfil de imagem desfavorável', comum que define pacientes não tratados, e este estudo não nos diz isso", acrescentou.

O Dr. Michael observou que, em muitas partes do mundo, onde métodos de imagem avançados não estão rotineiramente disponíveis, os médicos estão usando o que há disponível.

Ele diz que raramente usa perfusão por TC e RM. "Uso TC e angiotomografia para tomar decisões rápidas. Essa abordagem é rápida, simples e adequada para quase todas as decisões de tratamento. Quando a perfusão por TC é feita antes de eu chegar ao hospital, vejo que não muda a decisão terapêutica", acrescentou Dr. Michael.

Dra. Thanh informou receber apoio de pesquisa da Medtronic e da Society of Vascular and Interventional Neurology com o envolvimento do conselho de monitoramento de segurança de dados para os ensaios TESLA, ENDOLOW, SELETC 2, PROST, CREST-2, WE-TRUST.

JAMA Neurol. Publicado on-line em 08 de novembro de 2021. Texto completo

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