COMENTÁRIO

O implante de dispositivos para detectar arritmias traz benefícios?

Dra. Tan Chen Wu

Notificação

25 de novembro de 2021

Colaboração Editorial

Medscape &

Sabemos que aproximadamente 20% dos acidentes vasculares cerebrais (AVC) têm como etiologia a fibrilação atrial (FA) – que é também a provável causa em 30% dos AVCs chamados de criptogênicos. A anticoagulação pode reduzir o risco dos eventos tromboembólicos em portadores de FA. Ela é facilitada cada vez mais, atualmente, com a praticidade do uso dos anticoagulantes de ação direta (DOAC, do inglês direct oral anticoagulants).

Essa correlação causa/consequência, com o desfecho potencialmente modificável pelo uso dos anticoagulantes orais, tem aumentado o anseio pela detecção da FA, amplamente recomendada pelas diretrizes, utilizando desde os meios mais simples, como a verificação do pulso, até os mais tecnológicos, como os monitores externos e implantáveis, e mais recentemente em acessórios de uso diário como os relógios inteligentes (smartwatches). A rápida evolução tecnológica em detecção ambulatorial de eventos arrítmicos, tornando-se cada vez mais disponível e ao alcance de todos, tem possibilitado o diagnóstico mais fácil e preciso de episódios arrítmicos, tanto os sintomáticos, como os assintomáticos. [1]

O implante de monitor de eventos arrítmicos permite fazer o rastreamento contínuo e o diagnóstico da FA de todas as formas, mesmo as subclínicas, paroxísticas de curta duração e assintomáticas, a exemplo de outros dispositivos de uso de longa data como os marca-passos cardíacos. O risco de eventos tromboembólicos aumenta de acordo com a duração dos eventos detectados, com aumento significativo naqueles com mais de 24 horas de duração, demostrados por alguns estudos, como o ASSERT, que comparou a ocorrência de AVC em pacientes com FA subclínica com duração de 6 min a 6 horas, 6 – 24 horas e superior a 24 horas, detectados por marca-passo ou cardiodesfibrilador implantável (HR de 3,24; IC de 95%, 1,51–6,95; P = 0,003). [2,3]

Apesar dos inúmeros estudos mostrando o aumento da ocorrência de AVC em pacientes portadores de FA subclínica, diagnosticados por dispositivos externos e implantáveis, ainda não há dados suficientes sobre o efeito preventivo da anticoagulação nesse grupo de pacientes. Um dos poucos estudos foi apresentado recentemente no congresso de 2021 da European Heart Rhythm Association (EHRA). O STROKESTOP, programa de triagem restrito a pessoas de 75 ou 76 anos em duas comunidades suecas com eletrocardiogramas seriados por duas semanas, mostrou uma pequena redução de eventos clínicos em um seguimento médio de 6,9 anos, com 4456 (31,9%) de 13.979 dos participantes convidados a participarem da intervenção – 5,45 eventos por 100 anos, IC de 95%, 5,52–5,61) – comparado a 4616 (33,0%) de 13.996 participantes do grupo controle – 5,68 eventos por 100 anos (IC de 95%, 5,52–5,61); HR de 0,96 (IC de 95%, 0,92–1,00; P = 0,045). [4]

Portanto, a questão permanece: anticoagular todos os pacientes com FA, inclusive aqueles detectados por monitores implantáveis, subclínicos e assintomáticos, pode prevenir e reduzir eventos tromboembólicos? O estudo LOOP foi desenhado na tentativa de avaliar esta questão. [5]

Multicêntrico, randomizado controlado, e realizado em quatro centros na Dinamarca, o LOOP incluiu 6004 pacientes com idade entre 70 e 90 anos (média de 74 anos), sem diagnóstico prévio de FA, e com pelo menos uma comorbidade como hipertensão arterial, diabetes, insuficiência cardíaca e antecedente de AVC – portanto, com escore de CHA2DS2 VASc mínimo de 2 e indicação formal de anticoagulação oral em presença de fibrilação atrial.

A hipertensão arterial foi a comorbidade mais prevalente, presente em mais de 90% dos participantes, seguido por diabetes, com 28%. Mais de 20% dos pacientes tinham antecedentes de acidente isquêmico transitório ou AVC ou embolia arterial sistêmica. Todas essas comorbidades, aliadas à faixa etária acima de 70 anos para inclusão, contribuíram para a elevação do escore de risco para eventos tromboembólicos, com o CHA2DS2 VASc médio de 4 – portanto de alto risco, com taxa estimada de AVC de 4% ao ano.

Os participantes foram randomizados para o grupo monitor, com rastreamento contínuo com monitor implantável, e o grupo controle com seguimento padrão ou habitual, na proporção de 1:3 – 1 participante com monitor para 3 participantes controle. O monitor de eventos com duração de três anos (modelo Reveal LINQ da Medtronic) foi implantado em 1420 participantes, e 4503 pacientes foram incluídos no grupo controle. A anticoagulação oral foi iniciada após a detecção da FA com duração acima de 6 minutos.

O resultado primário foi o desfecho combinado de AVC ou embolia arterial sistêmica. Os resultados secundários foram desfecho combinado de AVC, embolia arterial sistêmica ou morte cardiovascular, e morte cardiovascular isolada e morte de todas as causas. Outros desfechos como o diagnóstico de FA, início de anticoagulação, sangramento maior de acordo com a definição determinada por sociedade internacional de trombose e hemostasia e sangramento intracraniano também foram avaliados.

O estudo teve um período médio de seguimento de 64,5 meses. Fibrilação atrial foi diagnosticada em 477 de 1501 participantes (31,8%) no grupo monitor e 550 de 4503 (12,2%) no grupo controle. Quase a totalidade dos diagnósticos, ou 89% no grupo monitor, foram obtidos de forma mais precoce, nos primeiros três anos, ao contrário do grupo controle com diagnóstico de apenas 50% do total nos três anos iniciais. A anticoagulação oral foi iniciada em aproximadamente 90% dos pacientes com diagnóstico da FA, persistindo em torno de 85% ao final do estudo.

Apesar da detecção mais precisa da FA, consequentemente com mais pacientes submetidos a anticoagulação oral (inclusive com boa adesão ao tratamento), no grupo monitor, com 445 (29,7%) participantes comparado a 591 (13,1%) no grupo controle (HR de 2,72; IC de 95%, 2,41–3,08; P < 0,0001), não foi observada diferença estatística entre os dois grupos no desfecho primário ou ocorrência de AVC ou embolia arterial neste estudo, com 67 casos (4,5%) – 0,88 eventos por 100 pessoas-ano (IC de 95%, 0,68–1,12) no grupo monitor, e 251 casos (5,6%) – 1,09 eventos por 100 pessoas-ano (IC de 95%, 0,96–1,24) no grupo controle. Entretanto, as curvas dos eventos de AVC sobrepostas durante os primeiros 2-3 anos do estudo apresentaram tendência a divergir por aumento de taxas de eventos no grupo controle após esse período, sugerindo uma tendência à prevenção dos eventos tromboembólicos se for feito por protocolo (per protocol), ou seja, monitoramento contínuo e completo por 3 anos.

Não houve diferenças nas taxas de mortalidade entre os dois grupos. Também não foram observadas diferenças quanto aos eventos hemorrágicos nos dois grupos, mesmo com limiar mais baixo para iniciar a anticoagulação, e com mais pacientes em uso de anticoagulante oral no grupo monitor. Portanto, os autores concluem que os achados do estudo LOOP indicam que o rastreamento sistemático e intensivo, apesar de aumentar em três vezes a detecção e o tratamento com anticoagulação da FA, pode não reduzir as taxas de eventos tromboembólicos mesmo em indivíduos de alto risco, e que, talvez, nem todas as fibrilações atriais detectadas merecem anticoagulação, como as de curta duração detectados pelo monitor.

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