Uso adequado de anticoagulantes protege idosos com FA de declínio cognitivo

Mônica Tarantino

15 de novembro de 2021

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A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica. Inúmeros ensaios demonstram que o problema, mais prevalente em idosos, aumenta as chances de formação de trombos no coração e acidentes vasculares cerebrais (AVC), elevando a mortalidade total. Todos esses aspectos estão bem determinados pela ciência, assim como o uso de medicamentos anticoagulantes para prevenir o tromboembolismo em indivíduos com escore de risco. Porém, ainda que pesquisas anteriores tenham abordado a associação entre a fibrilação atrial e o declínio cognitivo, nenhum ensaio tinha avaliado, até o momento, os efeitos anticoagulação oral em relação aos aspectos cognitivo e funcional dos pacientes.

Apresentado no domingo (14) em uma das prestigiosas sessões de Late-Breaking Science do congresso de 2021 da American Heart Association (AHA), um estudo realizado com pacientes brasileiros trouxe descobertas importantes sobre o uso dos anticoagulantes e a proteção cerebral. 

Sob a liderança do cardiologista Dr. Bruno Caramelli, professor associado e diretor da Unidade Clínica de Medicina Interdisciplinar em Cardiologia do Instituto do Coração (inCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, o estudo GIRAF (acrônimo para CoGnitive Impairment Related to Atrial Fibrillation) avaliou os efeitos dos anticoagulantes varfarina e dabigatrana no comprometimento cognitivo e funcional, na ocorrência de sangramento e em complicações cerebrovasculares.

“Nos dois grupos, da dabigratrana e da varfarina, não houve diferença”, disse ao Medscape o Dr. Bruno Caramelli.

Após dois anos de acompanhamento, o pesquisador principal e vários coautores concluíram que o uso adequado de anticoagulantes pode prevenir o declínio cognitivo em idosos com FA. A conclusão está baseada em dados obtidos por meio de escalas para medir memória, funções executivas, linguagem e atenção desde a linha basal. Todos os voluntários foram submetidos a uma bateria de avaliações cognitivas e funcionais com cerca de 90 minutos de duração no início e durante as visitas de acompanhamento ao longo do estudo. Além disso, os voluntários fizeram ressonância magnética do cérebro no início e após dois anos para identificar possíveis eventos cerebrovasculares.

“Faltou um grupo controle com tratamento inadequado ou incompleto, o que não seria ético, e por isso eu não poderia dizer com certeza que, se bem tratados, os pacientes não desenvolverão declínio cognitivo. Por outro lado, o controle histórico com estudos anteriores nos permite fazer esta inferência, em caráter especulativo, mas com boa chance de estar correto”, disse o médico.

Randomizado, multicêntrico e prospectivo, o ensaio GIRAF avaliou 200 pacientes (62% do sexo masculino) com mais de 70 anos e fibrilação atrial confirmada. O grupo foi designado aleatoriamente para tomar dabigatrana (110 ou 150 mg duas vezes ao dia) ou varfarina (uma vez ao dia, dose controlada com base no tempo que o sangue leva para coagular) por dois anos. Praticamente todos foram tratados em hospitais da rede pública (SUS).

Uma das preocupações dos pesquisadores ao desenhar o ensaio foi justamente a busca por ferramentas mais sensíveis para avaliar as funções cerebrais superiores.

“Aplicamos testes que analisam diversos domínios da cognição para saber o que está acontecendo. Eles são bastante trabalhosos e demoram entre uma hora e meia e duas horas. Isso talvez ajude a explicar por que muitos estudos anteriores usaram apenas testes muito mais simples e rápidos e negligenciaram esse tipo de avaliação”, observou o Dr. Bruno ao Medscape.

Os achados destacam a importância do controle adequado dos níveis de anticoagulação. “O estudo foi rigoroso no controle do TTR (Therapeutic Time in Range). Nos esforçamos para mantê-lo na faixa 70%”, disse o pesquisador. Essa fração representa o padrão-ouro de permanência na faixa terapêutica ideal, que é o meio para avaliar a qualidade em longo prazo do controle da anticoagulação e o perfil de risco-benefício da terapia. Para se ter ideia da dificuldade em atingir esses índices, dados de vida real do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/FMUSP), um hospital de ensino e pesquisa de alta qualidade, a TTR fica em torno de 45%.


“No dia a dia, os pacientes esquecem de tomar o medicamento, interrompem o uso para ir ao dentista e depois não voltam a tomar, muita coisa acontece. Por isso, durante o estudo, telefonamos aos pacientes para lembrá-los de tomar a medicação e fazer os exames de controle”, relatou o Dr. Bruno. 

Os pesquisadores recomendam aos clínicos que se esforcem para conseguir que os pacientes se mantenham em condições de anticoagulação comparáveis às do estudo.

“Em dois anos, não vimos diferenças entre os medicamentos. Mas se você observar que em dois ou três meses o paciente não está com 70% de TTR, é melhor pensar em mudar a medicação”, aconselha o cardiologista. Mais antiga, a varfarina interage com a alimentação e com bebidas alcóolicas, e necessita de monitoramento a cada três semanas para verificar o status da anticoagulação. Já os NOACS (novos anticoagulantes orais) são mais estáveis, não interagem com a alimentação e não precisam ser monitorados da mesma forma, porém são mais caros.

O ensaio GIRAF trouxe também informações adicionais que contradizem achados iniciais sobre a ocorrência de perdas cognitivas após um ou dois anos de anticoagulação.

“Talvez esses estudos anteriores não sejam absolutamente corretos porque não foram prospectivos e não analisaram desfechos mais pormenorizados e detalhados como nós fizemos”, disse o Dr. Bruno.

Quando não há anticoagulação adequada, o indivíduo pode apresentar coágulos que se desprendem e podem ir ao cérebro, macroscopicamente deteriorando a função cognitiva. “A outra possibilidade é que a existência de pequenos trombos que também vá causar deterioração cognitiva. Nossa hipótese é de que eles vão se acumulando e acabam levando a uma redução da massa encefálica responsável pelas funções superiores do cérebro”, disse o pesquisador. Ele se refere a funções como atenção compartilhada, raciocínio, e memória recente e de fixação.

“Naturalmente, com o tempo, essas funções vão decaindo, mas no paciente idoso com fibrilação atrial provavelmente o declínio é mais rápido”, disse o médico. Para investigar essa possibilidade, os pesquisadores estão analisando os exames de ressonância basais e com dois anos dos voluntários do ensaio. As conclusões serão tema de uma próxima publicação.

O GIRAF foi o primeiro ensaio a receber financiamento da farmacêutica Boehringer Ingelheim (fabricante da dabigatrana) fora dos Estados Unidos. O pesquisador destaca que a pesquisa, considerada uma IIR (Investigator Iniciative Research), é independente.

Sessões Científicas da American Heart Association (AHA). Apresentado em 14 de novembro de 2021. LBS.03.  Abstract .

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