VEST: bainha de reforço de enxerto venoso na cirurgia de revascularização miocárdica é promissora

Dr. Mitchel L. Zoler

Notificação

14 de novembro de 2021

Um novo dispositivo em forma de endoprótese, que traz um reforço externo para os enxertos de veia safena feitos durante a cirurgia de revascularização miocárdica foi seguro, mas não conseguiu melhorar a permeabilidade aos 12 meses dos enxertos venosos, em um estudo prospectivo com 224 pacientes.

Apesar do resultado neutro, "estamos cautelosamente otimistas" quanto às perspectivas do dispositivo de reduzir o risco de colapso dos enxertos na veia coronária causada pela hiperplasia íntima do revestimento interno do enxerto venoso que leva à oclusão do enxerto, disse o Dr. John D. Puskas, médico e pesquisador responsável do estudo, que descreveu os resultados nas sessões científicas de 2021 da American Heart Association (AHA).

No ensaio clínico VEST, cada enxerto de veia reforçado foi comparado com enxerto semelhante, sem reforço no mesmo paciente. Talvez o maior problema enfrentado pelo estudo tenha sido a taxa inesperadamente alta de 42% de oclusão de enxerto venoso ou doença difusa observada nos enxertos estudados 12 meses após a colocação. Essa taxa incluiu tanto os enxertos de veia colocados no interior do dispositivo externo de reforço quanto os enxertos de veia de controle submetidos à mesma preparação depois de obtidos, mas não foram colocados dentro de uma bainha externa de fio trançado de monofilamentos de cromo cobalto.

O Dr. John atribuiu essa alta taxa de falha à necessidade de remover todo tecido adventício e a gordura dos segmentos da veia safena antes da enxertia, etapa necessária para permitir que a veia se encaixe no interior da bainha. Existe potencial de otimizar esta etapa, disse o pesquisador em entrevista aos jornalistas que participaram do evento.

"Fiquei muito surpreso com as baixas taxas de patência de 12 meses" nos dois braços do estudo, comentou a Dra. Joanna Chikwe, médica e chefe da cirurgia cardíaca no Cedars-Sinai Medical Center em Los Angeles.

Armação externa para manter a pressão arterial

O conceito por trás da bainha externa de reforço é que as paredes dos enxertos com a veia safena não estão estruturadas para acomodar a pressão arterial, e ao longo do tempo essa pressão produz alterações ateroscleróticas aceleradas e oclusão prematura com colapso do enxerto. O suporte externo deve impedir a dilatação da parede da veia, reduzir as irregularidades da superfície da luz interna e melhorar a hemodinâmica e o estresse do cisalhamento.

O estudo VEST foi realizado em 14 centros nos Estados Unidos e três no Canadá e contou com 224 pacientes agendados para cirurgia de revascularização do miocárdio com uso planejado de pelo menos dois enxertos de veia safena, junto com enxerto de artéria mamária interna para a artéria coronária descendente anterior esquerda. Os pacientes tinham em média 66 anos, 21% eram mulheres e 51% tinham diabetes.

Todos os pacientes fizeram a cirurgia com sucesso, sendo que 203 retornaram após 12 meses para o exame de acompanhamento primário por ultrassonografia intravascular. Entretanto, dada a alta taxa de oclusão da veia ou a ocorrência de doença difusa do enxerto, o exame ultrassonográfico intravascular de ambos os enxertos de veia só foi bem-sucedido em 113 pacientes.

O exame ultrassonográfico intravascular bem-sucedido mostrou que o desfecho primário do estudo, a área de hiperplasia íntima de todos os 224 pacientes que receberam enxertos venosos, média de 5,11 mm2 nos enxertos colocados dentro da manga metálica e 5.79 mm2 nos enxertos de controle sem o reforço da bainha, uma diferença que ficou abaixo da significância estatística (P = 0,072). Entretanto, em uma análise de sensibilidade que focalizou apenas os 113 pacientes que tiveram ambos os enxertos venosos avaliados com sucesso pelo exame ultrassonográfico intravascular bem-sucedido, a área média de hiperplasia da íntima foi de 4,58 mm2 nos enxertos dentro da uma bainha e de 5,12 mm2 nos enxertos de controle, diferença esta estatisticamente significativa (P = 0,043).

A taxa combinada de eventos cardiovasculares adversos importantes após 12 meses foi de 7%, contando com um índice de mortes de 2%, uma taxa de AVC de 3% e um índice de erros de 3%, resultados que sugeriram "não haver problemas de segurança", disse o Dr. John, chefe da cirurgia cardiovascular do Mount Sinai St. Luke's, nos EUA.

Embora um grande corpo de evidências tenha mostrado a superioridade dos enxertos arteriais para a patência tardia do enxerto, os enxertos de veia têm muitas vantagens que os têm mantido como os condutos mais amplamente utilizados em todo o mundo para cirurgia de revascularização do miocárdio, disse Dr. John.

Os segmentos da veia safena estão disponíveis nos próprios pacientes e são fáceis de obter; se adaptam bem às artérias coronárias que precisam de derivação, raramente vazam, são fáceis de trabalhar e mantêm bem as suturas. Os cirurgiões que fazem revascularização do miocárdio provavelmente não abandonarão os enxertos de veia tão cedo, o que torna prioritária a melhora do desempenho desses enxertos, disse Dr. John.

O estudo foi patrocinado pela Vascular Graft Solutions, empresa que criou o suporte externo do enxerto venoso. O Dr. John D. Puskase e a Dra. Joanna Chikwe informaram não ter conflitos de interesses.

Este conteúdo foi originalmente publicado no MDedge.comparte da Medscape Professional Network .

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