Novas diretrizes de prática clínica consideram o contexto socioeconômico da América Latina

Roxana Tabakman

Notificação

2 de novembro de 2021

As diretrizes de conduta nos casos de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolia pulmonar da American Society of Hematology (ASH) acabam de ser adaptadas para dar relevância ao contexto socioeconômico e de desigualdade na América Latina. A nova diretriz latino-americana se concentra na população dos estratos socioeconômicos mais baixos, com menos acesso aos serviços de saúde e aos medicamentos, e também leva em conta a despesa da população com medicamentos em muitos países da região. [1]

O projeto foi uma colaboração da entidade estadunidense de referência, a American Society of Hematology, com 12 sociedades de hematologia na América Latina: Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO), Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis (Grupo CAHT), Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis, Sociedad Argentina de Hematología (SAH), Sociedad Boliviana de Hematología y Hemoterapia (SBHH), Sociedad Chilena de Hematología (SOCHIHEM), Sociedad de Hematología del Uruguay (SHU), Sociedad Mexicana de Trombosis y Hemostasia (SOMETH), Sociedad Panameña de Hematología, Sociedad Peruana de Hematología (SPH), Sociedad Venezolana de Hematología (SVH) y Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH).

Por sua vez, as sociedades nomearam médicos para participar de um grupo de discussão no qual utilizaram o método Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE ADOLOPMENT) para adotar ou adaptar as recomendações das diretrizes terapêuticas dos Estados Unidos. O Centro GRADE da McMaster University formou uma equipe de síntese do conhecimento com participantes que vivem no Chile e na Argentina.

“Na América Latina existem poucos estudos e as diretrizes originais da American Society of Hematology se baseiam em grandes estudos, as evidências são sólidas e nós não as discutimos”, comentou para o Medscape o representante da Sociedad Chilena de Hematología no grupo de elaboração das diretrizes, o professor do Departamento de Hematologia e Oncologia da Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Dr. Jaime Pereira. “Mas a nossa realidade é diferente em vários aspectos, é por isso que tomamos as diretrizes originais e discutimos se as recomendações originais eram aplicáveis aos nossos países e com que força".

Dr. Miguel Castro Ríos

Dr. Miguel Castro Ríos, que não participou do grupo de especialistas e é ex-presidente da Sociedad Argentina de Hematología e membro do Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis (CAHT), duas entidades participantes, destacou: “Estas diretrizes me parecem muito necessárias, as pessoas foram muito bem escolhidas e foi levado em conta que os especialistas não tivessem nenhum vínculo com laboratórios farmacêuticos”.

Dra. Ana Cristina Montenegro Arenas

A angiologista e especialista em medicina interna colombiana, com mestrado em anticoagulação, Dra. Ana Cristina Montenegro Arenas, chefe da Clínica de Enfermedades Vasculares de la Fundación Santa Fe de Bogotá e membro do Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis mostrou o mesmo entusiasmo. “A necessidade era premente. Além disso, essas iniciativas nos ajudam a informar nossos pacientes e a poder fazer estatísticas nos nossos países para saber como a doença se comporta na América Latina, pois sequer temos dados de prevalência”.

As diferenças em relação aos países com muitos recursos consideradas para a adaptação são apenas socioeconômicas. “Na bibliografia publicada, não há dados latino-americanos sobre a frequência de trombose, complicações, não há boas estatísticas de tratamento domiciliar. Existem apenas dados sobre as diferenças de acesso à saúde. Deste modo, para a população com recursos, as diretrizes da American Society of Hematology continuarão sendo usadas, mas essa versão facilita a tomada de decisão nas situações com poucos recursos", comentou Dr. Miguel.

As alterações

De acordo com a abordagem GRADE, as recomendações devem ser classificadas como "fortes" ou "condicionais". Se forem fortes, significa que a maioria das pessoas deve seguir a ação recomendada. Condicional é quando haverá diferentes opções apropriadas para cada paciente e os médicos devem ajudar cada paciente a tomar uma decisão terapêutica conforme seus valores e preferências.

O grupo latino-americano fez alterações gerando recomendações condicionais. Duas são a favor do tratamento domiciliar das pessoas com trombose venosa profunda e para o tratamento domiciliar ou hospitalar das pessoas com tromboembolia pulmonar. O documento contempla que na região coexistem diferentes cenários, o que faz com que o tratamento domiciliar possa ser feito com segurança, mas quando existem barreiras importantes em termos de recursos humanos ou materiais, os pacientes provavelmente serão mais bem tratados quando hospitalizados. Ainda assim, tendo em conta a potencial economia de custos e a escassez de leitos hospitalares na região, os sistemas de saúde na América Latina devem envidar esforços para promover o tratamento domiciliar dos pacientes com baixo risco de complicações.

Na trombose venosa profunda ou na tromboembolia pulmonar de baixo risco sem comprometimento hemodinâmico nem doenças coexistentes, a recomendação original da American Society of Hematology é forte para o tratamento domiciliar, mas na América Latina foi considerado que não pode ser igual.

Porque, embora as evidências sugiram que o tratamento dos pacientes com trombose venosa profunda nas suas próprias casas seja seguro, em alguns sistemas de saúde este tipo de tratamento não é coberto e os pacientes devem pagar de seu próprio bolso.

Além disso, pode nem sempre ser viável devido às más condições socioambientais. O grupo sugere, então, o compartilhamento da tomada de decisão com o paciente, embora os médicos devam se esforçar para promover o tratamento domiciliar de pacientes com baixo risco de complicações.

Para os pacientes com tromboembolia pulmonar e baixo risco de complicações, o grupo sugere o tratamento domiciliar, que não se aplica aos pacientes que tenham outras doenças que indiquem hospitalização, tenham pouco ou nenhum apoio em casa, não possam pagar os medicamentos ou tenham história de adesão deficiente ou de hospitalização. O grupo ressaltou que reconhecer os pacientes com tromboembolia pulmonar com baixo risco de complicações é crucial para a implementação adequada desta recomendação, e destaca que existem barreiras importantes para o provimento de um atendimento domiciliar adequado, como um número insuficiente de médicos, o apoio inadequado dos hospitais aos pacientes que recebem tratamento domiciliar e o custo.

Os especialistas também classificaram como condicional a recomendação favorável aos anticoagulantes orais diretos em vez dos antagonistas da vitamina K para várias populações.

A recomendação original é que os anticoagulantes orais diretos devem substituir os antagonistas da vitamina K, mas o grupo de especialistas considera que na América Latina a recomendação não pode ser forte como nos países mais ricos, porque nem todos têm acesso a estes medicamentos. E a colocou como condicional.

O preço dos anticoagulantes orais diretos é muito variável na região e, na maioria dos casos, o custo do medicamento deve ser pago pelos próprios pacientes, o que pode representar uma barreira. Ao mesmo tempo, contudo, uma proporção significativa de pacientes não tem acesso ao acompanhamento e ao monitoramento regular dos antagonistas da vitamina K.

Isso pode fazer com que os médicos relutem em iniciar a anticoagulação em pacientes que poderiam se beneficiar. O uso de anticoagulantes orais diretos em vez do antagonista da vitamina K pode facilitar o início da anticoagulação e pode ter uma boa repercussão na equidade na saúde.

Quando os anticoagulantes orais diretos estiverem disponíveis e acessíveis em determinada unidade de atendimento, os médicos podem considerar informar os pacientes que estes medicamentos constituem uma alternativa mais conveniente aos antagonistas da vitamina K; seu uso provavelmente está associado a menor risco de sangramento, mas geralmente as diferenças são de pequena magnitude. Os anticoagulantes orais diretos não necessitam de controle da dose ou controle rigoroso e os pacientes os preferem.

“Na América Latina não há dados, mas presume-se que pelo fato de ser necessário ir a algum lugar para fazer o controle da coagulação em um laboratório de análises clínicas, a diferença de custos não seja tão importante. A decisão é tomada a critério médico. Mas o conselho é usar os anticoagulantes orais diretos da nova geração; não recomendam nenhum em especial, todos são considerados equivalentes”, observou Dr. Miguel.

Os anticoagulantes orais diretos foram recentemente acrescentados à lista de medicamentos essenciais da Organização Mundial da Saúde (OMS). Nos próximos cinco anos, as patentes irão caducar e aguarda-se os genéricos como alternativas mais baratas. A ideia é que esta recomendação condicional possa mudar e um dia se transforme em uma recomendação forte.

Outras recomendações

As demais recomendações originais foram adotadas, mas algumas delas receberam comentários.

O grupo de especialistas também ressaltou que na América Latina a maioria das unidades de saúde onde pacientes com trombose venosa profunda são tratados não faz trombólise, e que pode ser necessário transferir o paciente para outra unidade de saúde, e os potenciais benefícios da trombólise devem ser ponderados em relação aos possíveis riscos, custos e inconvenientes da transferência, perda do contato com a família e cobertura do plano de saúde, que pode ser diferente.

Da mesma forma, como as diretrizes originais, a recomendação é contra o uso de meias de compressão além da anticoagulação nos pacientes com trombose venosa profunda e alto risco de síndrome póstrombótica de forma condicional. Esta recomendação não alterou sua direção ou sua força, mas ressalta que as meias de compressão são relativamente caras e geralmente não são cobertas pelos planos de saúde. Trata-se de uma recomendação condicional, pois alguns podem se beneficiar, como aqueles com dor ou edema importante ou com risco muito alto de síndrome pós-trombótica, mas indica que o alto preço e disponibilidade limitada devem fazer parte da conversa com os pacientes, além dos possíveis riscos e benefícios.

Para os pacientes com indicação de anticoagulação de duração indefinida, após a conclusão de um curso terapêutico com duração inicial definida (três a seis meses), o grupo recomenda de forma condicional, a anticoagulação com o ácido acetilsalicílico. Esta recomendação não alterou sua direção ou força em relação às diretrizes estadunidenses, ou seja, valoriza mais a maior eficácia da anticoagulação do que o menor custo do ácido acetilsalicílico.

O grupo de especialistas das diretrizes originais faz duas recomendações condicionais distintas, relacionadas ao risco de recorrência: uma contrária à anticoagulação indefinida para os pacientes com dois eventos de baixo risco, como depois de cirurgias, e outra favorável à anticoagulação indefinida em pacientes com tromboembolia venosa recorrente provocada, dos quais pelo menos um tenha alto risco de recorrência, como um evento espontâneo. O grupo de especialistas latino-americano considerou a segunda situação mais relevante para a região, com a percepção de que muitos pacientes com alto risco de recorrência são tratados por tempo limitado.

O grupo de especialistas também identificou duas prioridades de implementação para a região: ampliar a disponibilidade do tratamento domiciliar e facilitar o acesso aos anticoagulantes orais diretos.

Quem usa as diretrizes?

"As diretrizes não têm muito valor se não forem usadas. Agora, cada sociedade de hematologia precisa trabalhar para que sejam conhecidas e aplicadas", observou o Dr. Jaime. O objetivo não é alcançar apenas os hematologistas, mas também os clínicos gerais, os especialistas em medicina interna, os cirurgiões vasculares, os intensivistas, os farmacêuticos, os gestores e os pacientes.

“Geralmente, as diretrizes não são usadas de modo adequado. A maior parte dos médicos não as utiliza, limita-se à sua experiência e põe em prática as suas opiniões pessoais. Às vezes o plantonista fica preocupado porque sua responsabilidade é maior se o paciente for para casa e tiver alguma complicação ou precisar da avaliação de um hematologista que não esteja no plantão e opta pela internação em casos sem indicação de hospitalização. As diretrizes servem para ser usadas adequadamente. São muito importantes para quem quer saber como fazer as coisas", concluiu Dr. Miguel.

Todos os autores das diretrizes latino-americano concordaram em não ter conflitos de interesse com empresas que possam ser afetadas pelas diretrizes. Tendo em conta os fatores econômicos regionais na América Latina, a American Society of Hematology ajustou a política de conflito de interesses desse grupo de especialistas a fim de permitir o pagamento direto das empresas afetadas aos especialistas do grupo por viagens para participar de reuniões educacionais. Os Drs. Jaime Pereira, Miguel Castro Rios e Ana Cristina Montenegro Arenas declararam não ter nenhum conflito de interesse econômico relevante.

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