USPSTF publica versão preliminar das novas recomendações de uso de ácido acetilsalicílico na prevenção primária de DCV

Notificação

28 de outubro de 2021

As recém-publicadas recomendações preliminares da US Preventive Services Task Force (USPSTF) para uso de ácido acetilsalicílico na prevenção primária de doenças cardiovasculares (DCV) aparentemente restringem a população para a qual o medicamento deve ser indicado.

“A USPSTF conclui com moderado grau de certeza que o uso de ácido acetilsalicílico (AAS)para a prevenção primária da doença cardiovascular entre pessoas de 40 a 59 anos com risco de doença cardiovascular ≥ 10% em 10 anos tem pouco benefício efetivo”, observam as diretrizes. Os autores concluem que, para esses pacientes, a decisão de tomar ácido acetilsalicílico "deve ser pessoal".

“As pessoas que não têm aumento do risco de sangramento e estão dispostas a tomar baixas doses diárias de aspirina têm maior probabilidade de se beneficiar", pontuaram.

No entanto, para idosos, “a USPSTF conclui com moderado grau de certeza que iniciar o uso de aspirina como prevenção primária da doença cardiovascular em pessoas a partir de 60 anos de idade não traz benefícios efetivos".

As novas recomendações foram publicadas on-line em 12 de outubro e estarão disponíveis para comentários públicos até 08 de novembro. Uma vez terminado, o documento substituirá a recomendação de 2016 da USPSTF para uso de ácido acetilsalicílico na prevenção da doença cardiovascular e do câncer colorretal, observaram.

Para a prevenção primária tanto de doença cardiovascular como de câncer colorretal em pessoas de 50 a 59 anos de idade, aqueles com risco de doença cardiovascular ≥ 10% em 10 anos, sem risco de sangramento elevado e com expectativa de vida de pelo menos 10 anos, a força-tarefa recomenda que seja iniciado o uso de baixas doses diárias de ácido acetilsalicílico. Os pacientes devem estar dispostos a tomar o medicamento diariamente durante pelo menos 10 anos e a decisão de fazê-lo deve ser pessoal.

Para os pacientes mais jovens e mais idosos, o grupo determinou que no momento as evidências são “insuficientes para ponderar os riscos e benefícios de iniciar o uso de aspirina para a prevenção primária da doença cardiovascular e do câncer colorretal em pessoas > 50 anos ou ≥ 70 anos”.

No novo documento preliminar, “a USPSTF alterou as faixas etárias e os graus de suas recomendações para o uso de aspirina”. Além das recomendações de prevenção da doença cardiovascular, também mudaram as recomendações anteriores de uso do ácido acetilsalicílico para a prevenção do câncer colorretal, em vista das evidências geradas por grandes ensaios clínicos de prevenção primária da doença cardiovascular.

“De acordo com novas análises das evidências de populações fazendo a prevenção primária de doença cardiovascular, os dados de acompanhamento prolongado do Women’s Health Study (WHS), bem como novas evidências provenientes de ensaios clínicos, a USPSTF concluiu que as evidências de que o uso de baixas doses de aspirina reduz a incidência ou o número de mortes por câncer colorretal são inadequadas”, afirma o documento.

Dose ideal

Sobre a dose ideal para a profilaxia primária das doenças cardiovasculares, a força-tarefa diz que o benefício parece semelhante entre a dose baixa (≤ 100 mg/dia) e todas as doses estudadas nos ensaios clínicos sobre prevenção das doenças cardiovasculares (50 mg a 500 mg/dia). “Uma abordagem pragmática seria usar 81 mg/dia, que é a dose mais prescrita nos Estados Unidos”, segundo as diretrizes.

A força-tarefa recomenda o uso das ACC/AHA Pooled Cohort Equations para estimar o risco cardiovascular, mas indica que essas equações são imperfeitas para a previsão do risco em nível individual, e sugere usar essas estimativas de risco como ponto de partida para discutir com os candidatos apropriados se estão dispostos a tomar ácido acetilsalicílico diariamente. Os benefícios de iniciar o uso do medicamento são maiores para as pessoas em maior risco de eventos cardiovasculares (p. ex., com risco de doença cardiovascular > 15% ou > 20% em 10 anos).

“As decisões sobre o início do uso de aspirina devem ser baseadas na decisão conjunta entre o médico e o paciente, considerando os potenciais benefícios e prejuízos. As pessoas que valorizam mais os potenciais benefícios do que os potenciais riscos podem optar por iniciar a utilização de baixas doses de aspirina. As pessoas que valorizam mais os potenciais riscos ou o inconveniente de tomar um medicamento preventivo todo dia do que os potenciais benefícios podem optar por não iniciar o uso de aspirina em dose baixa”, segundo a força-tarefa.

Também ressalta que o risco de sangramento aumenta discretamente com o passar da idade. “Para as pessoas que iniciaram o uso de aspirina, os benefícios continuam a se acumular ao longo do tempo, se não houver nenhum sangramento. Os benefícios, todavia, diminuem com o envelhecimento pelo aumento do risco de sangramento, de modo que os dados dos modelos sugerem que pode ser razoável considerar a suspensão de aspirina em torno dos 75 anos de idade".

Revisão sistemática

As recomendações preliminares atualizadas se fundamentam em uma nova revisão sistemática encomendada pela USPSTF sobre a eficácia do ácido acetilsalicílico para reduzir o risco de eventos cardiovasculares como infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC), morte de origem cardiovascular e morte por todas as causas entre as pessoas sem história de doença cardiovascular.

A revisão sistemática também investigou o efeito do uso do ácido acetilsalicílico na incidência e no número de mortes por câncer colorretal em populações fazendo prevenção primária de doenças cardiovasculares, bem como os riscos, particularmente de sangramento, associados ao uso do medicamento.

Além da revisão sistemática de evidências, a força-tarefa encomendou um estudo de modelo de microssimulação para avaliar o equilíbrio de riscos e benefícios resultantes da utilização do ácido acetilsalicílico para a prevenção primária de doenças cardiovasculares e do câncer colorretal, estratificando o modelo por idade, sexo e grau de risco de doenças cardiovasculares. Os parâmetros do estudo do modelo foram informados pelos resultados da revisão sistemática e os desfechos primários foram os benefícios expressos em anos de vida ajustados pela qualidade e em anos de vida.

A USPSTF encontrou 13 ensaios clínicos randomizados informando os benefícios do uso do ácido acetilsalicílico na prevenção primária da morbimortalidade cardiovascular. O total de participantes foi de 161.680, e a maioria dos ensaios usou ácido acetilsalicílico em dias alternados ou baixas doses diárias do medicamento (≤ 100 mg). Os 13 estudos de prevenção primária foram feitos com um número equilibrado de participantes do sexo masculino e feminino, e uma ampla distribuição de idades, com média de idade variando de 53 anos no Physicians’ Health Study até 74 anos no estudo ASPREE.

Este corpo de evidências mostra que o uso do ácido acetilsalicílico na prevenção primária de doenças cardiovasculares está associado a diminuição do risco de IAM e AVC, mas não de mortes de origem cardiovascular ou de morte por todas as causas. Os resultados são bastante semelhantes após a inclusão de estudos que utilizaram todas as doses do medicamento em comparação aos estudos que utilizaram baixas doses.

A força-tarefa revisou 14 ensaios clínicos randomizados feitos com populações em prevenção primária de doenças cardiovasculares que notificaram episódios de sangramento.

Ao analisar os estudos sobre o risco do uso de baixas doses de ácido acetilsalicílico (≤ 100 mg/dia), o mais relevante para a prática atual foi uma análise agrupada de 10 ensaios clínicos mostrando associação a um aumento de 58% de casos de sangramento gastrointestinal importante, e uma análise agrupada de 11 ensaios clínicos mostrando aumento de 31% de casos de hemorragia intracraniana no grupo do ácido acetilsalicílico em comparação ao grupo de controle. O uso de baixas doses do medicamento não foi associado a aumento estatisticamente significativo do risco de AVC hemorrágico letal.

Os dados sugerem que o aumento do risco de sangramento associado ao uso do ácido acetilsalicílico é relativamente rápido após o início da profilaxia, e os dados não sugerem que haja risco relativo diferenciado de sangramento por idade, sexo, diabetes mellitus, risco de doença cardiovascular, raça ou etnia. Embora o aumento do risco relativo não pareça diferir pela idade, o risco absoluto de sangramento e, portanto, a magnitude do risco hemorrágico, aumenta com a idade, e ainda mais entre pessoas com ≥ 60 anos.

O modelo de microssimulação para estimar a magnitude do benefício do uso de baixas doses de ácido acetilsalicílico incorporou achados da revisão sistemática.

Os dados do modelo demonstraram que o uso de ácido acetilsalicílico por homens e mulheres de 40 a 59 anos com risco de doença cardiovascular ≥ 10% em 10 anos, geralmente oferece pouco benefício tanto nos anos de vida ajustados pela qualidade quanto nos anos de vida. O início do uso do ácido acetilsalicílico por pessoas de 60 a 69 anos resulta em anos de vida ajustados pela qualidade que variam de ligeiramente negativos a ligeiramente positivos, dependendo do grau de risco de doença cardiovascular, e os anos de vida costumam ser negativos.

Para as pessoas de 70 a 79 anos, iniciar o ácido acetilsalicílico resulta em perda tanto de anos de vida ajustados pela qualidade como de anos de vida em todos os graus de risco de doenças cardiovasculares (ou seja, risco de DCV de até 20% em 10 anos).

A força-tarefa determinou assim que o uso de ácido acetilsalicílico traz pouco benefício para as pessoas de 40 a 59 anos com ≥ 10% de risco de doença cardiovascular em 10 anos, e que o início do uso de ácido acetilsalicílico não traz nenhum benefício líquido para as pessoas com ≥ 60 anos.

Ao avaliar o benefício de vida útil do uso contínuo do ácido acetilsalicílico até parar aos 65, 70, 75, 80 ou 85 anos de idade, os dados do modelo sugerem que geralmente há pouco benefício a mais em termos de vida útil para além dos 75 a 80 anos de idade.

A força-tarefa indica que o benefício do uso continuado do ácido acetilsalicílico por uma pessoa na sexta ou sétima décadas de vida não é o mesmo que o benefício de iniciar o uso na mesma faixa etária. Isto porque, em parte, o risco de doença cardiovascular é fortemente influenciado pela idade. As pessoas que atendem os critérios de elegibilidade para o uso do medicamento mais jovens (≥ 10% de risco de DCV em 10 anos na quarta ou quinta décadas de vida) normalmente apresentam risco de doença cardiovascular ainda maior na sexta ou sétima décadas, em comparação às pessoas que atingem pela primeira vez um risco de doença cardiovascular ≥ 10% em 10 anos na sexta ou sétima décadas de vida, e podem obter mais benefícios se continuarem usando o ácido acetilsalicílico do que uma pessoa com menor risco poderia ganhar com o início da profilaxia, explica o documento da USPSTF.

US Preventive Services Task Force Draft Recommendation Statement . Publicado on-line em 12 de outubro de 2021.

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