Terapias antitrombóticas não beneficiam pacientes ambulatoriais com covid-19, revela estudo

Equipe Medscape

20 de outubro de 2021

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Até o momento, os riscos e benefícios das intervenções anticoagulantes e antiplaquetárias em pessoas com covid-19 sintomática, mas clinicamente estável, em acompanhamento ambulatorial, não foram estabelecidos. Também não está determinado o esquema de anticoagulação ideal.

“Esta é uma questão clínica importante, porque os pacientes ambulatoriais constituem a maior população de indivíduos infectados pelo SARS-CoV-2. Além disso, considerando a desigualdade nas taxas globais de vacinação, uma grande parte dessa população permanece em risco de covid-19. Poucas terapias eficazes estão disponíveis para prevenir a progressão da doença entre pacientes com covid-19 que não estão hospitalizados”, afirmou o cardiologista e pesquisador clínico, Dr. Otavio Berwanger, Ph.D., diretor da Academic Research Organization do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), em um editorial publicado no periódico JAMA. [1]

No editorial o Dr. Otavio comenta os dados do ensaio clínico ACTIV-4B Outpatient Thrombosis Prevention Trial, planejado justamente para investigar os riscos e benefícios da terapia antitrombótica e antiplaquetária em pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 sintomáticos, mas sem necessidade de hospitalização. Os achados do estudo foram publicados on-line em 11 de outubro no periódico JAMA.

O estudo ACTIV-4B [2] avaliou se, em comparação com placebo, a administração de ácido acetilsalicílico e apixabana (em dose profilática e terapêutica) poderia prevenir casos de trombose micro e macrovascular e, portanto, retardar a progressão da doença em pacientes sintomáticos, mas estáveis, ​cujo quadro clínico inicialmente não exigia internação. Trata-se de um ensaio de contato mínimo, adaptativo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, para comparar a terapia anticoagulante e antiplaquetária entre 7.000 pacientes ambulatoriais com covid-19 sintomática, mas clinicamente estável. O teste foi conduzido em 52 locais nos Estados Unidos entre setembro de 2020 e junho de 2021; o acompanhamento final foi realizado em 05 de agosto de 2021.

Os dados obtidos pelo ACTIV-4B levaram à conclusão de que não há subsídio clínico para o uso ambulatorial de ácido acetilsalicílico ou apixabana para reduzir os principais eventos adversos cardiovasculares associados à covid-19 sintomática clinicamente estável.

Iniciado com 657 pacientes randomizados, o trabalho foi encerrado precocemente por recomendação do conselho de monitoramento de segurança pelo fato de as taxas de eventos primários terem sido mais baixas do que o previsto. Entre os 558 participantes que iniciaram o tratamento experimental com ácido acetilsalicílico (81 mg uma vez ao dia), apixabana (2,5 mg ou 5,0 mg duas vezes ao dia) ou placebo, as taxas de desfecho composto julgado (morte por todas as causas, venoso sintomático ou tromboembolia arterial, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou hospitalização por causa cardiovascular ou pulmonar) após 45 dias foram de 0,0%, 0,7%, 1,4% e 0,0%, respectivamente. Não houve diferenças significativas entre os grupos da intervenção e o grupo de controle.
 

De acordo com o Dr. Otavio, “este é o primeiro estudo a fornecer informações confiáveis ​​sobre os efeitos da terapia antitrombótica em pacientes ambulatoriais com covid-19. Os pontos fortes do estudo foram o baixo risco de viés (randomização oculta e cegamento de pacientes, pesquisadores, cuidadores e avaliadores dos resultados), vigilância para a identificação de potenciais eventos de segurança e eficácia, e julgamento criterioso dos resultados”, afirmou o pesquisador brasileiro.

Uma das principais implicações desse estudo, segundo o Dr. Otavio, é que os seus resultados podem ajudar a informar as decisões de tratamento na prática clínica. “Dados os resultados nulos para eventos cardiovasculares e pulmonares importantes, atualmente, o uso de ácido acetilsalicílico ou apixabana para pacientes ambulatoriais sintomáticos, mas estáveis, com covid-19 não parece justificável.” 

Em segundo lugar, o médico chamou a atenção para o fato de que os resultados deste ensaio de prevenção de trombose ambulatorial fornecem informações úteis para a condução de ensaios de terapia antitrombótica em pacientes ambulatoriais com covid-19. Para o Dr. Otavio, as taxas de eventos mais baixas do que o previsto observadas neste estudo devem levar comitês de direção e comitês de monitoramento de dados independentes de estudos em andamento a revisar questões como poder estatístico, escolha de resultados, viabilidade de recrutamento e até a incapacidade do estudo de atingir seus objetivos.

Ele lembra ainda que as primeiras observações da prática clínica e os resultados promissores de estudos sem randomização levaram muitos médicos a usar anticoagulantes em dose terapêutica e antiplaquetários para diversos pacientes com covid-19, incluindo pacientes ambulatoriais estáveis. Por isso, mesmo durante uma pandemia, ensaios clínicos randomizados bem planejados e com poder estatístico adequado são necessários para estabelecer os riscos e benefícios das terapias. 

“Esforços de pesquisa como a plataforma ACTIV, do National Heart, Lung e Blood Institute, de ensaios randomizados, constituem evidência de que tais estudos colaborativos são viáveis, apesar dos múltiplos desafios associados a uma pandemia”, disse o médico. Para ele, um elemento crucial para o sucesso dessas iniciativas é o desenho inovador e descentralizado.

“Nesse sentido, recursos como contatos pessoais mínimos, consentimento informado eletrônico, envio direto do medicamento do estudo para a casa dos participantes e resultados relatados pelo paciente permitem uma condução mais eficiente do estudo. Além disso, a descentralização amplia o acesso aos testes para atingir uma população maior e mais diversa”, registrou o pesquisador clínico. Para ele, as lições aprendidas com a implementação bem-sucedida desses modelos são um legado para a pesquisa não apenas sobre covid-19 ou futuras pandemias, mas também para estudos sobre doenças cardiovasculares, câncer e outras doenças comuns.

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