AHA emite declaração científica sobre lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca

Patrice Wendling

Notificação

19 de outubro de 2021

Cada vez mais evidências mostram que a ocorrência de lesões miocárdicas é comum após procedimentos cirúrgicos em outros órgãos e que este é um importante fator prognóstico, mesmo com aumento da troponina sendo clinicamente silencioso.

Para melhorar o reconhecimento e a compreensão, a American Heart Association (AHA) emitiu sua primeira declaração científica revisando os critérios diagnósticos da lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca e oferecendo as atuais melhores práticas para vigilância, prevenção e gerenciamento deste diagnóstico relativamente novo, introduzido pela primeira vez em 2014.

"Isso foi há apenas sete ou oito anos, e havia muito ceticismo, porque o mais importante é o fato de estarmos lidando com pacientes assintomáticos e diante de uma elevação da troponina ou qualquer tipo de elevação de valores laboratoriais, a maioria dos médicos diria: ‘por que eu deveria me importar, se o paciente não apresenta nenhum sintoma?’”, disse Dr. Kurt Ruetzler, Ph.D., anestesiologista da Cleveland Clinic e presidente do grupo redator.

“Mas, nos últimos anos, fornecemos muitas evidências de que, infelizmente, a elevação da troponina, independentemente da presença de sintomas, é importante em termos de mortalidade para esses pacientes. Portanto, agora é a hora para esta declaração, porque temos evidências suficientes para resumir isso e tornar todos cientes", disse Dr. Kurt.

A nova declaração foi publicada on-line em 04 de outubro no periódico Circulation.

Pesquisas sugerem que cerca de 20% das cirurgias não cardíacas são complicadas por lesão miocárdica e cerca de 90% dos pacientes não apresentam sintomas identificáveis.

Os critérios diagnósticos incluem pelo menos um nível de troponina T no pós-operatório acima do 99º percentil do limite de referência para o ensaio; creditado a um mecanismo isquêmico (ou seja, incompatibilidade de oferta e demanda ou aterotrombose), com ou sem sintomas isquêmicos ou alterações eletrocardiográficas. Ao usar os ensaios da troponina T de quarta geração e de alta sensibilidade (hs-TnT, sigla do inglês high-sensitivity troponin T), os limites "importantes para o prognóstico" devem ser considerados em vez do 99º percentil, pontuou o grupo redator.

Embora as elevações da troponina devam ocorrer nos primeiros 30 dias após a cirurgia, os dados do estudo VISION mostram que 94,1% dos diagnósticos de lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca ocorreram dois dias após a cirurgia.

O diagnóstico de lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca é mais provável em pessoas com fatores de risco cardiovascular pré-existentes, incluindo idade avançada (especialmente 75 anos ou mais), sexo masculino, diabetes, hipertensão, insuficiência cardíaca, apneia obstrutiva do sono e anemia.

Estudos também mostram que pessoas submetidas a cirurgia de emergência têm chances ajustadas duas a três vezes maiores de lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca, e que os riscos são maiores em vários tipos de cirurgia, incluindo procedimentos vasculares (especialmente cirurgia aórtica aberta ou vascular infra-inguinal) e cirurgia abdominal geral, notou o grupo redator.

É importante ressaltar que as evidências de análises prospectivas e retrospectivas indicam claramente que as elevações da troponina T após cirurgia não cardíaca estão independentemente associadas a mortalidade de curto e longo prazo, disse Dr. Kurt. No VISION, por exemplo, a taxa de mortalidade em 30 dias foi de 3% com pico de hs-TnT pós-cirurgia de ≥ 20 ng/L a < 65 ng/L e aumentou para 29,6% em pacientes com > 1.000 ng/L.

"Há três coisas importantes", disse ele, "a lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca é comum, silenciosa e mortal."

Quem deve ser triado?

O grupo redator recomenda a dosagem da troponina antes da cirurgia e nas primeiras 48 a 72 horas após o procedimento para pacientes de alto risco, como pessoas a partir dos 65 anos ou a partir dos 45 anos em caso de doença aterosclerótica periférica ou coronária estabelecidas.

Se o nível de troponina pós-operatória estiver elevado, mas não houver uma verificação anterior disponível, um segundo teste deve ser realizado para determinar se há um padrão de aumento ou redução, indicativo de lesão miocárdica aguda, eles observaram.

“Com esta declaração estamos fornecendo a base científica, mas o problema é que há muitos recursos necessários para realmente implementá-la, e aspectos financeiros a serem considerados”, observou o Dr. Kurt. "Mas acreditamos verdadeiramente que isso precisa ser feito."

Embora algumas diretrizes recomendem a triagem sistemática com troponina T cardíaca perioperatória para pacientes com risco de complicações pós-operatórias, tem havido resistência à ampla aplicação dessa estratégia, devido à falta de orientação sobre quais pacientes triar, quais critérios usar para o diagnóstico de lesão miocárdica perioperatória e como lidar com esses pacientes, observou a cardiologista Dra. Danielle Menosi Gualandro, Ph.D., Universitätsspital Basel, na Suíça.

"Esta declaração é um passo importante no campo da lesão miocárdica e, esperamos que, o primeiro passo para promover o amplo uso da dosagem de troponina como triagem em pessoas com risco de complicações cardiovasculares", disse ela em um comentário publicado com o estudo. "O aumento da frequência da triagem pode ajudar a melhorar o atendimento aos pacientes e reduzir complicações cardíacas e mortalidade daqueles submetidos a cirurgia não cardíaca."

Embora não haja consenso sobre os limiares diagnósticos para vários ensaios de troponina I cardíaca, a Dra. Danielle observa que sua equipe relatou recentemente que lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca e lesão miocárdica aguda perioperatória diagnosticada com hs-TnI (sigla do inglês high-sensitivity cardiac troponin I) são preditores independentes de mortalidade e eventos cardiovasculares maiores em 30 dias e um ano.

Gerenciamento pós-operatório de lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca

O grupo redator pontua a falta de dados prospectivos sobre a condução de pacientes com diagnóstico de lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca, mas o consenso é que o tratamento deve ser adaptado à etiologia. Quando houver dúvida sobre o mecanismo, testes cardiovasculares adicionais podem ser necessários.

O documento fornece muitas evidências retrospectivas de que a pressão arterial intraoperatória e pós-operatória é muito importante em termos de prevenção de lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca, disse Dr. Kurt, mas no geral, as opções de tratamento ideais não são claras.

A evidência mais forte disponível até agora sobre a anticoagulação pós-operatória em lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca vem do ensaio MANAGE, controlado por placebo, no qual a administração diária de dabigatrana mostrou uma redução de 28% no risco de eventos vasculares maiores em 16 meses sem aumento de sangramentos maiores.

"A chamada profilaxia secundária é extremamente importante para esses pacientes, então faz sentido tomar emprestada a evidência de pacientes com infarto do miocárdio em ambiente não cirúrgico", disse Dr. Kurt. "E há muitas evidências para uso da aspirina, mas também para estatinas, cessação do tabagismo, mudanças no estilo de vida e perda de peso, então acho que tudo isso deve ser feito nesses pacientes."

Estudos futuros fornecerão novos insights sobre o a lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca, incluindo o estudo GUARDIAN, que está testando se o controle rigoroso da pressão arterial perioperatória reduz complicações sérias relacionadas à perfusão após cirurgia não cardíaca de grande porte e o estudo POISE-3, recentemente concluído, mas ainda não relatado, disse ele. O último examinou os efeitos do ácido tranexâmico versus placebo e controle da hipotensão versus tratamento padrão em um desfecho cardiovascular composto em um ano em pacientes com risco de evento cardiovascular perioperatório submetidos a cirurgia não cardíaca.

Ruetzler relatou não ter relações financeiras relevantes. A declaração de conflitos de interesses dos coautores consta no artigo.

Circulation. Publicado on-line em 04 de outubro de 2021. Texto completo

Siga o Medscape em português no Facebook, no Twitter e no YouTube

Comente

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Comentários são moderados. Veja os nossos Termos de Uso

processing....