COMENTÁRIO

Implicação clínica da troponina de alta sensibilidade na injúria miocárdica não isquêmica

Dr. Pedro Barros; Dra. Camila Anacleto Agostinho

Notificação

19 de outubro de 2021

Colaboração Editorial

Medscape &

Com a evolução dos ensaios de troponina de alta sensibilidade, a interpretação correta dos níveis deste biomarcador de injúria miocárdica tornou-se mais desafiadora. Em torno de 45% a 60% dos pacientes com troponina elevada não apresentam evidência clínica de infarto agudo do miocárdio (IAM), portanto, vale lembrar que a alteração deste parâmetro nem sempre tem a isquemia como causa-base.

Assim surgiu o termo TINOCA (do inglês, T roponin-positive Nonobstructive Coronary Arteries), que se refere aos pacientes com alteração dos níveis de troponina e sem obstrução coronariana ou manifestações clínicas de IAM. Este grupo englobaria os pacientes MINOCA, ou seja, portadores de lesão de etiologia isquêmica de causa não obstrutiva (p. ex., espasmo coronariano e disfunção microvascular), os pacientes com doenças cardíacas de etiologia não isquêmica (p. ex., miocardite, cardiomiopatia de Takotsubo) e as etiologias extracardíacas (p. ex., embolia pulmonar, acidente vascular cerebral e sepse). 

A insuficiência cardíaca (IC) crônica é um exemplo importante de patologia cardíaca que cursa com aumento da troponina. Um grande estudo chamado RELAX-HF mostrou que cerca de 6% dos pacientes com IC aguda tinham concentrações elevadas de troponina não sensível. Usando um ensaio de alta sensibilidade, a troponina foi detectada em praticamente todos os pacientes. Já em um registro com 34.233 pacientes com ICFEP descompensada, os autores concluíram que a troponina foi preditiva de morte nesta população. Nestes casos, as concentrações de troponina aumentaram de acordo com a piora da classe funcional e foram associadas a um pior prognóstico. Os estudos Val-HeFT e GISSI-HF avaliaram 5.284 pacientes com IC crônica, verificando a hs-TnT no início do estudo e após três a quatro meses de acompanhamento. O nível de hs-TnT basal foi um forte preditor de morte por todas as causas. Outro exemplo é visto no estudo PARAMOUNT, no qual a concentração de hs-TnT foi significativamente menor (14%) em pacientes tratados com sacubitril/valsartana.

Em pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP), como há um aumento da pressão na artéria pulmonar que eleva a tensão do ventrículo direito, em cerca de metade dos casos a troponina também pode aumentar. A aplicação da troponina de alta sensibilidade foi investigada em 156 pacientes com TEP confirmada, e concentrações de acima de 14 ng/l foram associadas a piores desfechos clínicos. Nos casos de miopericardite, segundo as diretrizes europeias, a elevação dos níveis de troponina é recomendada como critério diagnóstico – mas não de exclusão.

Outro exemplo de aumento de troponina em casos não isquêmicos é visto nos quadros sépticos, em que há injúria miocárdica por um desbalanço entre a oferta e a demanda de oxigênio, uma vez que esses pacientes se apresentam com aumento da frequência cardíaca, além de disfunção miocárdica, relacionados às citocinas e endotoxinas. Desta forma, é de extrema importância realizar o diagnóstico diferencial entre isquemia e injúria miocárdica não isquêmica nestes pacientes.

Em uma metanálise de 1.227 pacientes com sepse, 61% tinham concentrações elevadas de troponina. Com o uso de ensaios de alta sensibilidade, estas concentrações foram elevadas em até 80%. O estudo TRELAS recrutou 2.123 pacientes com história de acidente vascular cerebral isquêmico, dentre os quais, cerca de 13,7% apresentaram níveis elevados de hs-TnT (> 50 ng/l). A complexa interação entre isquemia cerebral e perfusão coronária, provavelmente devido à disfunção vasomotora, pode ser responsável por níveis elevados de troponina nesses pacientes.

Nos casos de doença arterial coronariana (DAC) estável, o estudo PEACE incluiu 3.679 pacientes e concentrações mais altas de TnT e TnI foram vistas em relação aos indivíduos saudáveis. Já o estudo BARI recrutou 2.285 pacientes com DAC estável e diabetes mellitus, dos quais, 39% apresentaram nível elevado de TnT de alta sensibilidade, além de estarem associados ao aumento de eventos cardiovasculares e morte súbita. Por último, o estudo LIPID investigou o efeito da estatina em pacientes com IAM prévio e níveis elevados de lipoproteína de baixa densidade (LDL, sigla do inglês Low-Density Lipoprotein) do colesterol. Após um ano de tratamento, houve diminuição dos níveis de troponina nos pacientes em uso da medicação, sendo este biomarcador associado a redução do risco de eventos cardiovasculares.

Em pacientes com doença renal crônica, as concentrações de troponina são frequentemente elevadas, o que é geralmente explicado por um aumento da prevalência de doenças cardíacas, mas também pela redução da eliminação renal do marcador no sangue. No estudo CRIC, hs-TnT de alta sensibilidade foi detectada em cerca de 81% dos pacientes sem cardiopatia prévia, mas com função renal alterada. Em pacientes em terapia de substituição renal, o nível de hs-TnT foi um poderoso preditor de morte por todas as causas, visto que todos os pacientes com níveis abaixo de 24 ng/l sobreviveram ao acompanhamento do estudo.

A verificação da troponina de alta sensibilidade vem sendo realizada em milhares de indivíduos há cerca de 10 anos. O projeto MORGAM utilizou diversos biomarcadores para a investigação da sua utilidade na previsão de eventos cardiovasculares, sendo a TnI considerada um dos preditores mais importantes de eventos em 10 anos. O consórcio BiomarCaRE analisou a troponina de alta sensibilidade em mais de 70.000 indivíduos, e aqueles que tiveram maiores níveis do marcador foram associados à maior taxa de eventos adversos cardiovasculares maiores. Além disso, o estudo JUPITER investigou a aplicação do marcador na prevenção primária em pacientes randomizados entre rosuvastatina ou placebo. Os resultados mostraram que os níveis elevados de troponina foram mais associados a eventos cardiovasculares maiores.

A injúria miocárdica não isquêmica é frequentemente atribuída de forma conjunta ao grupo de pacientes com IAM tipo 2. É importante entender que, tanto a injúria miocárdica não isquêmica como o IAM tipo 2, representam grupos heterogêneos. As causas precipitantes subjacentes variam de forma ampla entre os grupos, além de suas respectivas mortalidades. Nesse sentido, um estudo prospectivo com mais de 5.000 pacientes demonstrou que a mortalidade no IAM tipo 2 variou conforme a etiologia precipitante, sugerindo que o risco dos pacientes pode ser estratificado de acordo com o mecanismo patológico. Vale reforçar a importância do diagnóstico diferencial entre injúria não isquêmica e IAM tipo 2, que, na grande maioria das vezes, é desafiador e subjetivo. De qualquer forma, ambos os diagnósticos apresentam implicações prognósticas no risco de morte e de eventos cardiovasculares em longo prazo.

Em longo prazo, o risco de morte total por injúria miocárdica não isquêmica e IAM tipo 2 é aproximadamente duas vezes maior do que por IAM tipo 1, mesmo entre pacientes mais jovens (aprox. 62% e 72% versus 37%, respectivamente). Ao se tratar de morte cardiovascular em cinco anos, os números são semelhantes aos do IAM tipo 1. Dessa forma, a injúria não isquêmica poderia ser vista não só como um marcador de mau prognóstico global (incluindo maior risco de morte não cardiovascular), mas também como um importante marcador de risco cardiovascular (semelhante ao IAM tipo 1). Este segundo ponto deve ser considerado na prática clínica, visto que, no momento da alta hospitalar, pacientes com injúria não isquêmica ou IAM tipo 2 costumam receber estratégias de prevenção menos robustas do que os pacientes com IAM tipo 1.

Nas injúrias miocárdicas de uma forma geral, a aplicação da troponina não se destina à tomada de decisão imediata, mas permite estimar a previsão de risco individual em longo prazo. Desta forma, é de grande importância analisar não apenas a concentração da troponina, mas o contexto clínico como um todo. Conforme descrito acima, diversos estudos indicam que a troponina de alta sensibilidade é um marcador promissor para estimar tanto o risco cardiovascular como o prognóstico das patologias crônicas.

Finalmente, é de extrema importância considerar uma abordagem agressiva de prevenção cardiovascular secundária para todos os casos de IAM tipo 2 ou injúria miocárdica não isquêmica, algo que muitas vezes é negligenciado após o IAM tipo 1 ser descartado. Estudos em andamento irão definir as melhores estratégias para abordagem hospitalar e ambulatorial dos pacientes com injúria miocárdica não isquêmica e IAM tipo 2.

Siga o Medscape em português no Facebook, no Twitter e no YouTube

Comente

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Comentários são moderados. Veja os nossos Termos de Uso

processing....