A fibrilação atrial é a causa do acidente vascular cerebral ou uma inocente testemunha? O debate continua...

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18 de outubro de 2021

Um quadro de fibrilação atrial importante costuma ter indicação de uso de anticoagulante oral para a prevenção de acidente vascular cerebral (AVC), mas se a fibrilação atrial é realmente uma causa direta de AVC tromboembólico é algo que está longe de ter sido resolvido. No entanto, esta determinação faz diferença em relação à necessidade de seguir ou não com a anticoagulação oral de pacientes com episódios ocasionais da arritmia.

É possível que alguns pacientes com episódios raros de fibrilação atrial paroxística possam ficar bem fazendo anticoagulação oral apenas durante a arritmia e depois parando de tomar os medicamentos, dizem autores de um estudo que, advertem, necessita da corroboração de ensaios clínicos prospectivos antes que essa estratégia possa ser considerada.

Mas, é importante destacar que, nos pacientes do estudo que foram continuamente monitorizados por dispositivos eletrônicos implantáveis cardíacos (CIED) antes de sofrerem um AVC, o risco de AVC em 30 dias mais que triplicou quando o episódio de fibrilação atrial chegou a pelo menos cinco horas em um dia. O risco saltou especialmente nos primeiros dias após o acúmulo desse tempo diário de fibrilação atrial, mas depois teve uma queda acentuada nos dias seguintes.

Segundo o estudo, “o risco de AVC aumenta bruscamente quando você tem um episódio de fibrilação atrial e diminui rapidamente voltando ao nível inicial – certamente em 30 dias e, pelos nossos dados, pareceu acontecer em cinco dias”, disse ao Medscape o Dr. Daniel E. Singer, médico do Massachusetts General Hospital, nos Estados Unidos.

Cada vez mais, observou o Dr. Daniel, “há a crença generalizada de que a fibrilação atrial é um marcador de risco, não um fator de risco causal”. Nesse cenário, a maioria dos casos de AVC por embolia é causada por trombos formados em decorrência da miopatia atrial, caraterizada por fibrose e inflamação, que também deflagram a fibrilação atrial.

Mas os achados atuais são, “do ponto de vista mecanicista, muito em favor da fibrilação atrial ser um fator de risco causal, aumentando bruscamente o risco de AVC”, disse o Dr. Daniel, que é o primeiro autor da análise publicada on-line em 29 de setembro no periódico JAMA Cardiology.

Alguns estudos têm “demonstrado que os anticoagulantes parecem diminuir o risco de AVC mesmo entre pacientes sem fibrilação atrial, inclusive de fontes sem probabilidade de virem do átrio”, disse ao Medscape o Dr. Mintu P. Turakhia, médico da Stanford University School of Medicine, nos EUA. Coletivamente, indicam a “fibrilação atrial como causa e um marcador não causal de AVC".

Por exemplo, indicou o Dr. Mintu no editorial que acompanha o artigo em tela, o AVC nos pacientes com dispositivos eletrônicos implantáveis cardíacos “pode ocorrer durante períodos prolongados de ritmo sinusal”.

O estudo em pauta, disse o editorialista numa entrevista, não descarta a miopatia atrial como causa direta de tromboembolia associada ao AVC, pois provavelmente tanto a miopatia como a fibrilação atrial podem ser responsáveis. Ainda assim, a própria fibrilação atrial pode assumir maior responsabilidade pelo AVC nos pacientes com menos riscos concorrentes para o quadro.

Nesses pacientes com menor risco vascular, que podem ter uma pontuação CHA2DS2-Vasc de apenas 1 ou 2, por exemplo, “a fibrilação atrial pode se tornar uma causa mais importante” de AVC isquêmico, disse o Dr. Mintu. Isto ocorre quando a fibrilação atrial tem maior probabilidade de estar temporariamente relacionada com o AVC como provável responsável, mecanismo abordado pelo Dr. Daniel e colaboradores.

“Me parece que estamos todos lutando para descobrir qual é a verdade", observou o Dr. Daniel. Ainda assim, o estudo em tela foi incomum por considerar basicamente a relação temporal entre a fibrilação atrial e o AVC, em vez do risco de AVC. “E, mais uma vez, como observamos em nosso estudo anterior, mas agora em um estudo bem maior, é um relacionamento íntimo.”

De acordo com os resultados atuais, disse o pesquisador, o risco é alto durante a fibrilação atrial e diminui muito rapidamente após o fim do episódio. E, “leva várias horas para a fibrilação atrial aumentar o risco de AVC”. A inclusão na análise exigiu um acúmulo de pelo menos 5,5 horas de fibrilação atrial em pelo menos um dia por mês, ponto de corte no qual o risco de AVC começou a aumentar significativamente em um ensaio clínico anterior.

Na análise atual, entretanto, a razão de chances (OR, do inglês odds ratio) de 30 dias para o AVC foi de 2,75 – sem significado estatístico – para uma quantidade de fibrilação atrial de 6 a 23 horas por dia e saltou para significativos 5,0 para uma quantidade acima de 23 horas por dia. “Isso é muita fibrilação atrial” antes que o risco realmente aumente, e corrobora a fibrilação atrial como causa, disse o Dr. Daniel. Se fosse a própria miopatia que causasse o AVC, particularmente nesses pacientes o risco seria contínuo e não estaria sujeito a um limiar de horas de fibrilação atrial.

Implicações para a anticoagulação oral não contínua

“A esperança é que haja pessoas que tenham muito poucos episódios de fibrilação atrial: podem ter episódios que duram algumas horas e a seguir não ter nada durante seis meses. Precisam ou não fazer anticoagulação?" Indagou Dr. Daniel.

“Se você acredita na história do marcador de risco, pode dizer que precisam fazer anticoagulação, mas se você acredita nos nossos resultados, você certamente acharia que há uma boa chance de não precisarem da anticoagulação", disse o especialista.

“Portanto, é lógico pensar, se você tem as pessoas certas e faz monitorização contínua, que você poderia fazer anticoagulação por tempo limitado”; ou seja, os pacientes podem começar imediatamente um anticoagulante oral direto (DOAC) quando atingirem o limiar de fibrilação atrial em um dia, disse o Dr. Daniel, “tomando e parando de tomar os anticoagulantes de acordo com seus episódios de fibrilação atrial".

A estratégia não seria viável para os pacientes que apresentam muitos episódios de fibrilação atrial, observou o Dr. Daniel, “mas pode funcionar para pessoas que têm episódios ocasionais de fibrilação atrial paroxística”. Certamente isso precisaria primeiro ser testado em ensaios clínicos prospectivos, disse o pesquisador. Estes ensaios clínicos seriam mais práticos do que nunca a serem realizados, dada a crescente disponibilidade de monitorização contínua da fibrilação atrial por aparelhos portáteis.

“Precisamos de um ensaio clínico para determinar a segurança” dessa estratégia de anticoagulação oral orientada pelo ritmo para a fibrilação atrial, disse o Dr. Mintu. A população inicial, disse o editorialista, seria a de pacientes com fibrilação atrial paroxística e baixa pontuação CHA2DS2-Vasc. “Se você acha que o CHA2DS2-Vasc é uma pontuação integrada de risco vascular, esses pacientes teriam muito menos razões para ter um AVC. E, caso venham a ter um AVC, é mais razoável assumir que provavelmente seja causado pela fibrilação atrial e não apenas por um marcador.”

Cabe ressaltar que tal estratégia poderia muito bem ser mais segura do que a anticoagulação oral contínua para alguns pacientes, os que têm menor risco vascular e episódios mais ocasionais de fibrilação atrial, com menor duração e “que, fora isso, estão bem", disse o Dr. Mintu. Para estes pacientes com anticoagulação oral contínua, propôs o médico, os riscos de sangramento e hemorragia intracraniana poderiam ultrapassar o grau esperado de proteção contra os eventos isquêmicos.

Períodos discordantes da duração da fibrilação atrial

Dr. Daniel e colaboradores associaram um banco de dados de prontuário eletrônico aos registros da Medtronic CareLink, cobrindo 10 anos, para identificar 891 pacientes que sofreram um AVC isquêmico precedido por, pelo menos, 120 dias de monitorização contínua do ritmo cardíaco.

Os pacientes foram então categorizados pelo padrão de fibrilação atrial, se houvesse, em um de dois períodos anteriores ao AVC: os 30 dias imediatamente anteriores (período de teste) e entre 91 e 120 dias antes do AVC (período de controle).

A análise excluiu então qualquer paciente que atingisse um limiar de tempo de fibrilação atrial de pelo menos 5,5 horas em qualquer dia, tanto durante os períodos de teste quanto de controle, e aqueles que não atingiram esse limiar em nenhum dos períodos.

“Os que apresentaram fibrilação atrial nos dois períodos tinham, na maioria dos casos, fibrilação atrial permanente, e os que não tiveram fibrilação atrial em nenhum dos períodos estavam em ritmo sinusal", disse Daniel. Foi “quase 100%” nos dois casos.

Essas exclusões deixaram 66 pacientes, 7,4% do total, que atingiram o limiar de carga de fibrilação atrial em pelo menos um dia durante os períodos de teste ou controle, mas não nos dois. Foram considerados 52 e 14 pacientes, respectivamente, com períodos “discordantes”, ou seja, pelo menos o tempo de fibrilação atrial em um dia durante o período de teste ou de controle, mas não nos dois.

Ao comparar o tempo de fibrilação atrial nos períodos de teste versus de controle entre os pacientes para os quais os dois períodos foram discordantes, a OR de AVC foi de 3,71 (intervalo de confiança, IC, de 95% de 2,06 a 6,70).

Os níveis de risco de AVC não se espalharam de modo uniforme nos períodos de 24 horas que corresponderam ao limiar de tempo de fibrilação atrial ou os 30 dias anteriores aos casos de AVC. A OR de AVC foi de 5,00 (IC 95% de 2,62 a 9,55) entre o primeiro e o quinto dias seguintes ao dia em que o limiar de tempo de fibrilação atrial foi atingido. E foi de 5,00 (IC 95% de 2,08 a 12,01) em 30 dias se o tempo de fibrilação atrial tivesse ultrapassado 23 horas em qualquer dia do período de teste.

O desenho de caso cruzado do estudo, no qual cada paciente serviu como seu próprio controle, foi um dos pontos fortes do trabalho, observou o Dr. Daniel. A maioria das caraterísticas dos pacientes, inclusive a pontuação CHA2DS2-Vasc e as comorbidades, não mudou sensivelmente do período mais precoce para o mais recente de 30 dias, o que reforça a comparação das duas, porque “você não precisa se preocupar com o fator de confusão em longo prazo".

O Dr. Daniel E. Singer foi financiado pelo Eliot B. e Edith C. Shoolman Fund do Massachusetts General Hospital. O Dr. Daniel E. Singer informou receber verbas da Boehringer Ingelheim e da Bristol-Myers Squibb; honorários das empresas Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Fitbit, Johnson & Johnson, Merck e Pfizer; e royalties da UpToDate.

O Dr. Mintu P. Turakhia informou receber honorários das empresas Medtronic, Abbott, Sanofi, Pfizer, Myokardia, Johnson & Johnson, Milestone Pharmaceuticals, InCarda Therapeutics, 100Plus, Forward Pharma e AliveCor; e verbas das empresas Bristol-Myers Squibb, the American Heart Association, Apple e Bayer.

JAMA Cardiology. Publicado on-line em 29 de setembro de 2021. Texto completo, Editorial

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