Não há aumento do risco de demência com terapia de reposição hormonal na menopausa

Diana Swift

Notificação

14 de outubro de 2021

As mulheres que fizeram terapia de reposição hormonal para tratar sintomas da menopausa terão um alívio com os achados de um grande estudo de caso-controle britânico indicando que não há aumento global do risco de demência quando a exposição não é prolongada.

Com resultados publicados on-line em 29 de setembro no periódico BMJ, a Dra. Yana Vinogradova, Ph.D., da University of Nottingham, na Inglaterra, e colegas, fizeram esta observação após a realização de estudos de caso-controle aninhados envolvendo mais de 700.000 mulheres registradas em dois bancos de dados de atenção primária do Reino Unido. Os pesquisadores realizaram o estudo para esclarecer achados discrepantes nas últimas duas décadas sobre o risco de demência associado a reposição hormonal da menopausa.

"Os achados mostram que a terapia de reposição hormonal (TRH) na menopausa é geralmente segura", disse a Dra. Yana. "Foi encontrada uma pequena associação de risco de desenvolvimento de doença de Alzheimer no futuro, aumentando com a extensão da TRH na menopausa." Este achado se aplicou apenas à terapia com estrogênio + progestágeno, e só pôde ser verificado após o uso prolongado por pelo menos cinco anos. "Essas associações de risco, somente em caso de TRH prolongada, estão de acordo com os achados relacionados ao risco de câncer de mama", disse ela.

Os achados também estão alinhados a hipóteses anteriores de que a associação de estrogênio e progestágeno poderia ter um efeito prejudicial no cérebro de pessoas mais velhas, acrescentou ela, “mas também não podemos descartar completamente de nosso estudo outros fatores possivelmente relacionados; por exemplo, algumas mulheres que estavam de fato vivenciando sinais precoces da doença de Alzheimer semelhantes aos sintomas da menopausa podem ter continuado a terapia hormonal por mais tempo do que as outras mulheres."

As preocupações em relação ao risco de demência associado a TRH remetem a 2003, quando dados do Women's Health Initiative Memory Study mostraram que a incidência de demência por todas as causas dobrou entre mulheres a partir de 65 anos de idade após o tratamento com estrogênios equinos conjugados e acetato de medroxiprogesterona por uma média de quatro anos. Mais recentemente, uma pesquisa finlandesa produziu dados contraditórios sobre os riscos.

O estudo

Os pesquisadores usaram dois bancos de dados do atendimento primário do Reino Unido (QResearch e CPRD) para analisar prescrições de TRH para 118.501 mulheres a partir de 55 anos de idade com diagnóstico de demência entre 1998 e 2020, e 497.416 controles pareadas por idade e prática geral, mas sem registro de demência.

A coorte era mais velha: a média de idade das pacientes com demência era de 83,5 anos e a média de duração do tratamento foi de 16 anos, com média de idade à primeira prescrição identificada de 67,7 anos, consideravelmente mais tarde do que quando a maioria das mulheres começa a TRH. Fatores relevantes como história familiar, tabagismo, consumo de álcool, doenças preexistentes e outros medicamentos prescritos foram levados em consideração.

No total, 16.291 (14%) casos de demência e 68.726 (14%) controles receberam TRH até três anos antes do diagnóstico.

Após o ajuste para potenciais fatores de confusão, os pesquisadores não encontraram associações entre a terapia hormonal e o risco de demência, independentemente do tipo de hormônio, da via de administração, da dose ou da duração do tratamento.

No subgrupo de mulheres com menos de 80 anos que usaram estrogênio isolado por 10 anos ou mais, surgiu um risco ligeiramente menor de demência: razão de chances (OR, do inglês Odds Ratio) de 0,85 e intervalo de confiança (IC) de 95% de 0,76 a 0,94.

No entanto, uma análise de casos de demência com diagnóstico específico de doença de Alzheimer mostrou um ligeiro aumento no risco associado à terapia com estrogênio/progestágeno. As pacientes que usaram a associação terapêutica por cinco a nove anos apresentaram aumento do risco específico de doença de Alzheimer (OR, 1,11; IC 95% de 1,04 a 1,20) e por 10 anos ou mais (OR, 1,19; IC 95% de 1,06 a 1,33). Este risco aumentou gradualmente a cada ano de exposição, atingindo uma média de 11% de aumento no risco para uso de 5 a 9 anos e uma média de 19% para uso de 10 anos ou mais – equivalente a, respectivamente, cinco e sete casos extras por 10.000 mulheres-ano.

De acordo com Dra. Jill M. Rabin, ginecologista e obstetra da Northwell Health e professora do Feinstein Institutes for Medical Research, nos Estados Unidos, os achados fazem sentido por duas razões: "Em primeiro lugar, existem outros problemas de saúde observados em mulheres que fazem terapia de reposição hormonal combinada de longo prazo, como aumento do risco de câncer de mama", disse ela em uma entrevista. “Em segundo lugar, a progesterona é recomendada para mulheres que ainda possuem o útero, a fim de neutralizar os efeitos potenciais do estrogênio no revestimento uterino, que podem causar seu crescimento excessivo. No entanto, existem efeitos sistêmicos da progesterona, uma vez que neutraliza o estrogênio, potencialmente diminuindo seu benefício no sistema neurológico."

Ela acrescentou que esta análise é síncrona a outros estudos que demonstram possíveis efeitos neuroprotetores do estrogênio no cérebro, especialmente entre mulheres mais jovens. “Observa-se que o sistema vascular em mulheres com menopausa recente apresenta menos espessamento endotelial e íntimo, melhor fluxo sanguíneo e oxigenação e, em geral, menos danos vasculares. O estrogênio nessas mulheres relativamente mais jovens à menopausa pode ajudar a estabilizar a vasculatura e o sistema neurológico. Por outro lado, a terapia com estrogênio acima dos 80 anos pode ser fornecida a vasos cerebrais danificados com a idade e o tempo, podendo ser um pouco menos benéfica." Idosas também têm menos receptores de estrogênio e, em geral, outras comorbidades.

De acordo com os autores, os achados serão úteis para gestores de saúde, médicos e pacientes ao decidirem sobre a terapia hormonal.

Em um editorial que acompanhou o estudo, dois pesquisadores norte-americanos referiram os achados como tranquilizadores. As Dras. Pauline M. Maki, Ph.D., da University of Illinoise JoAnn E. Manson, médica do Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School e Harvard TH Chan School of Public Health, nos EUA, apontaram, no entanto, que o estudo em tela, com sua coorte de idosas e idade mais avançada no início da TRH, não poderia abordar a importante questão da "hipótese do tempo", ou seja, de que o início precoce da terapia hormonal pode conferir maior proteção contra a doença de Alzheimer, em comparação com o uso tardio.

E, embora as observações atuais não alterem a recomendação de que a TRH não deve ser usada para prevenir a demência, são úteis para os profissionais colocarem os achados da demência no contexto adequado para os pacientes. “A principal indicação para a terapia hormonal continua a ser o tratamento dos sintomas vasomotores, e o estudo atual deve fornecer garantias para as mulheres e os profissionais de saúde quando o tratamento for prescrito por esse motivo”, escreveram eles.

O estudo foi financiado pelo National Institute for Health Research School for Primary Care Research do Reino Unido. A coautora Julia Hippisley-Cox é diretora da QResearch, EMIS Health, que fornece o banco de dados QResearch usado para este trabalho, e é fundadora e acionista da ClinRisk., que produz softwares para implementar algoritmos de risco clínico.

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