"Elevar os padrões": um novo consenso sobre o diabetes tipo 1 em adultos

Miriam E. Tucker

Notificação

12 de outubro de 2021

Uma declaração de consenso publicada recentemente sobre o controle do diabetes tipo 1 em adultos aborda as demandas clínicas específicas desta população em comparação com as de crianças com diabetes tipo 1 ou de adultos com diabetes tipo 2.

“O foco nos adultos é meio novo e é importante (...) eu de fato acho que se trata de uma população deixada um pouco de lado. Sempre que falamos sobre diabetes em adultos, presume-se que seja do tipo 2", disse a médica e coautora do documento, Dra. Marian Sue Kirkman.

O texto cobre o diagnóstico do diabetes tipo 1, objetivos e metas, cronograma de atendimento, educação em autogestão e estilo de vida, monitoramento da glicose, terapia com insulina, hipoglicemia, atendimento psicossocial, cetoacidose diabética, transplante de pâncreas, transplante de ilhotas pancreáticas, terapias adjuvantes, populações especiais (gestantes, idosos, hospitalizados) e perspectivas emergentes e futuras.

Inicialmente apresentada em forma de rascunho nas sessões científicas de 2021 da American Diabetes Association (ADA), em junho, a versão final da declaração conjunta da ADA com a European Association for the Study of Diabetes (EASD) foi apresentada em 1º de outubro no encontro anual de 2021 da EASD, e simultaneamente publicada nos periódicos Diabetologia e Diabetes Care .

"Estamos cientes dos muitos e rápidos avanços no diagnóstico e tratamento do diabetes tipo 1 (...) No entanto, apesar desses avanços, há também um reconhecimento cada vez maior a respeito da carga psicossocial de ter diabetes tipo 1", disse o copresidente do grupo redator, Dr. Richard IG Holt, Ph.D., professor de diabetes e endocrinologia na University of Southampton, no Reino Unido.

"Apesar de existirem diretrizes para o controle do diabetes tipo 1, o objetivo deste relatório é destacar as principais áreas a serem consideradas pelos profissionais de saúde no manejo de adultos com diabetes tipo 1", acrescentou.

Observando que o relatório de consenso conjunto EASD/ADA sobre diabetes tipo 2 foi "altamente influente", o Dr. Richard disse que a "EASD e a ADA identificaram a necessidade de desenvolver um relatório de consenso equivalente abordando especificamente o diabetes tipo 1".

Os objetivos primordiais, disse Dr. Richard, são "ajudar as pessoas com diabetes tipo 1 a terem uma vida longa e saudável" a partir de quatro estratégias específicas: (1) administração de insulina para manter a glicose o mais próximo possível da meta, prevenindo a ocorrência de complicações, hipoglicemia e cetoacidose diabética; (2) controle dos fatores de risco cardiovascular; (3) redução da carga psicossocial; e (4) promoção do bem-estar psicológico.

Algoritmo diagnóstico

Outro coautor, Dr. Hans DeVries, Ph.D., médico e professor de medicina interna da Universitait van Amsterdam, na Holanda, explicou a abordagem recomendada para distinguir o diabetes tipo 1 do diabetes tipo 2 ou do diabetes monogênico em adultos, o que é muitas vezes um desafio clínico.

Este também foi o tópico que suscitou mais perguntas durante a sessão da EASD.

"Especialmente em adultos, o diagnóstico incorreto do tipo de diabetes é comum, ocorrendo em até 40% dos pacientes diagnosticados após os 30 anos de idade", disse o Dr. Hans.

Entre as diversas razões para a confusão está o fato de o peptídeo C, um reflexo da secreção de insulina endógena, ainda poder apresentar níveis relativamente altos no momento do início de sintomas clínicos do diabetes tipo 1, e porque os anticorpos anti-ilhota pancreática não têm valor preditivo positivo de 100%.

A obesidade e o diabetes tipo 2 são doenças cada vez mais observadas entre jovens, e a cetoacidose diabética pode ocorrer no diabetes tipo 2 ("propenso à cetose").

Além disso, as formas monogênicas de diabetes também podem estar disfarçadas de diabetes tipo 1.

"Então, achamos que havia a necessidade de um algoritmo de diagnóstico", disse Dr. Hans, acrescentando que o algoritmo, apresentado como um gráfico na declaração, é apenas para adultos com suspeita de diabetes tipo 1, não outros tipos. Além disso, é baseado em dados de populações europeias brancas.

A primeira etapa é testar os anticorpos anti-ilhota. Se o resultado for positivo, o diagnóstico de diabetes tipo 1 pode ser feito; se for negativo, a pessoa tiver menos de 35 anos e não apresentar sinais de diabetes tipo 2, recomenda-se testar o peptídeo C; se for < 200 pmol/L, o diagnóstico é de diabetes tipo 1, se for > 200 pmol/L, o teste genético para diabetes monogênico é recomendado. Em caso de sinais de diabetes tipo 2 e/ou a pessoa tiver mais de 35 anos, diabetes tipo 2 é o diagnóstico mais provável.

Se ainda houver dúvida, a recomendação é tentar a terapia sem insulina e voltar a verificar o peptídeo C em três anos, visto que até lá já estará < 200 pmol/L em uma pessoa com diabetes tipo 1.

A Dra. Marian comentou sobre o algoritmo: “foi feito para a população europeia. De certa forma, isso é uma limitação, especialmente nos EUA, onde a população é diversa, mas acho que ainda é útil ajudar a orientar as pessoas sobre como pensar em um adulto cujo quadro não é obviamente do tipo 2 ou tipo 1 (...) Há muitas situações intermediárias."

Apoio psicossocial: essencial, mas frequentemente negligenciado

O Dr. Frank J. Snoek, Ph.D., professor de psicologia nos Centros Médicos da Universitait van Amsterdam, Vrije Universiteit, apresentou a seção sobre cuidados comportamentais e psicossociais. Ele apontou que o sofrimento emocional relacionado ao diabetes é relatado por 20% a 40% dos adultos com diabetes tipo 1, e que o risco de tal sofrimento é especialmente alto no momento do diagnóstico e quando as complicações se desenvolvem.

Cerca de 15% das pessoas com diabetes tipo 1 têm depressão, que está ligada a níveis elevados de hemoglobina glicada (HbA1c), aumento do risco de complicações e mortalidade. Ansiedade também é um quadro muito comum e está associado a medos específicos relacionados ao diabetes, incluindo hipoglicemia. Os transtornos alimentares também são mais prevalentes entre as pessoas com diabetes tipo 1 do que na população em geral e podem complicar ainda mais o controle do diabetes.

As recomendações incluem avaliação periódica da saúde psicológica e das barreiras sociais para o autogerenciamento, além de vias de encaminhamento claras e acesso a atendimento psicológico ou psiquiátrico para os indivíduos necessitados. Além disso, "todos os membros da equipe de tratamento do diabetes têm a responsabilidade de oferecer apoio psicossocial como parte do tratamento e educação contínuos nesta doença".

A Dra. Marian identificou esta seção como digna de nota: “Eu acho que o foco no atendimento psicossocial e torná-lo uma parte contínua do tratamento e avaliação do diabetes é importante”.

Mais dados são necessários sobre dietas e em muitas outras áreas

Durante a discussão vários participantes perguntaram sobre dietas com baixo teor de carboidrato, que são adotadas por muitos indivíduos com diabetes tipo 1.

O documento diz: “Embora os padrões alimentares com baixo ou muito baixo teor de carboidrato estejam cada vez mais populares e reduzam a HbA1c em curto prazo, é importante incorporá-los em conjunto com as diretrizes de alimentação saudável. Componentes adicionais da refeição, incluindo alto teor de gordura e/ou proteína, podem contribuir para o retardo da hiperglicemia e a necessidade de ajustes na dose de insulina. Uma vez que isso é altamente variável entre os indivíduos, medições de glicose pós-prandial por até três horas ou mais podem ser necessárias para determinar os ajustes de dose inicial."

Além disso, o professor Dr. Tomasz Klupa, Ph.D., médico do Departamento de Doenças Metabólicas da Uniwersytet Jagielloński, na Polônia, respondeu: "Não temos muitos dados sobre dietas com baixo teor de carboidratos no diabetes tipo 1 (...) A adesão a essas dietas é muito baixa. Não temos acompanhamento de longo prazo e os estudos simplesmente não são conclusivos. Os resultados iniciais mostram reduções no peso corporal e na HbA1c, mas com o tempo a adesão diminui drasticamente."

“Nós certamente precisamos atender às expectativas de nossos pacientes em relação às dietas com baixo teor de carboidratos”, comentou Amy Hess-Fischl, nutricionista e especialista em educação e cuidados em diabetes pela University of Chicago, nos Estados Unidos. “Não temos dados suficientes para realmente dizer que há evidências positivas de longo prazo, mas podemos encontrar um meio termo que traga alguns benefícios no controle glicêmico e ponderal (...) se trata de um esforço colaborativo, com cada pessoa, para identificar o que vai funcionará de uma forma saudável."

A sessão EASD foi concluída com a copresidente do grupo redator, Dra. Anne L. Peters, médica e diretora de programas de diabetes na University of Southern California, nos Estados Unidos, resumindo as muitas outras lacunas de conhecimento, incluindo a personalização do uso da tecnologia para cuidado do diabetes, os problemas de disparidades de acesso à saúde e a viabilidade da prevenção e/ou cura.

Ela observou: "Não existe uma abordagem única para todos os cuidados com o diabetes, e quanto mais pudermos individualizar nossas abordagens, mais bem-sucedidos provavelmente seremos (...) De maneira positiva, esta declaração de consenso elevou os padrões, dizendo aos detentores do poder que as pessoas com diabetes tipo 1 precisam e merecem o melhor."

"Temos um longo caminho a percorrer antes que todos os nossos pacientes atinjam seus objetivos e a equidade em saúde seja alcançada (...) Precisamos fornecer a cada pessoa o acesso aos cuidados que descrevemos nesta declaração de consenso, para que todos possam prosperar e esperar uma vida longa e saudável vivida com diabetes tipo 1. "

O Dr. Richard recebe apoio de pesquisa da Novo Nordisk e atua nas agências de palestrantes da empresa. Ele atua como palestrante para Abbott, Eli Lilly, Otsuka e Roche. Também atuou como editor-chefe do periódico Diabetic Medicine até dezembro de 2020. O Dr. Hans recebeu financiamento de pesquisa de Afon, Eli Lilly e Novo Nordisk e participou em conselhos consultivos da Adocia, Novo Nordisk e Zealand Pharma e como palestrante da Novo Nordisk. Amy é auditora do Programa de Reconhecimento educacional da ADA e palestrante da Abbott Diabetes Care e Xeris, além de ser membro do conselho consultivo da Xeris. O Dr. Tomasz atuou em conselhos consultivos para Abbott, Ascensia, Bioton, Boehringer Ingelheim, Dexcom, Eli Lilly, Medtronic, Roche, Sanofi e Ypsomed, além de ter recebido financiamento de pesquisa da Medtronic e participado de palestras para a Abbott, Ascensia, Bioton, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Medtronic, Novo Nordisk, Roche, Sanofi e Servier. O Dr. Frank é consultor da Abbott, Eli Lilly, Sanofi e Novo Nordisk, e atua como palestrante para Abbott, Eli Lilly, Sanofi e Novo Nordisk. Recebeu financiamento de pesquisa da Sanofi e da Novo Nordisk. Dra. Anne atua em conselhos consultivos para Abbott Diabetes Care, Eli Lilly, Novo Nordisk, Medscape e Zealand Pharmaceuticals. Ela recebeu apoio de pesquisa da Dexcom e da Insulet e recebeu dispositivos doados da Abbott Diabetes Care. Ela detém opções de ações na Omada Health e Livongo e é uma funcionária especial do governo da FDA.

Reunião anual da EASD 2021. Apresentado em 1º de outubro de 2021.

Diabetologia. Publicado on-line em 1º de outubro de 2021. Abstract

Diabetes Care. Publicado on-line em 1º de outubro de 2021. Abstract

Miriam E. Tucker é jornalista freelancer, mora na região de Washington, DC, nos EUA e é colaboradora regular do Medscape. Outros trabalhos seus foram publicados em Washington Post, NPR's Shots e Diabetes Forecast. Acompanhe seu trabalho no Twitter: @MiriamETucker.

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