Trombofilia na covid-19: lições e desafios

Pamella Lima (colaboraram Teresa Santos e Dra. Ilana Polistchuck)

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11 de outubro de 2021

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A covid-19 trouxe diversos questionamentos à comunidade médica sobre o risco de trombose em casos de infecção viral, especialmente em relação aos fatores que elevam a gravidade do quadro dos pacientes. Com isso, o tema hemostasia e trombose ganhou atenção especial no 2º Congresso Virtual da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML), realizado no início de setembro. 

Hematologista no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HCFMB), Dr. Thomas Patto Marcondes disse em sua palestra no SBPC/ML que os primeiros estudos sobre a doença já mostravam aumento da incidência de trombose em pacientes com covid-19. [1,2,3,4,5]

“O problema da trombose na covid-19 é que os pacientes acabam morrendo mais”, disse o médico, mencionando uma metanálise de 42 estudos que mostrou risco de morte 74% mais elevado entre os pacientes que apresentaram trombose – independentemente da internação em unidade de terapia intensiva (UTI). 

Segundo o especialista, a probabilidade de trombose é maior entre pacientes com covid-19 em parte por estarem acamados e muitas vezes precisarem de suporte de oxigênio. “Isso, por si só aumenta o risco trombótico, mas o ponto-chave é a lesão endotelial e a liberação de várias citocinas inflamatórias, o que reduz a atividade antitrombótica do endotélio”, ressaltou ele.

Como investigar trombofilia na covid-19

Segundo o Dr. Thomas, as diretrizes das entidades American Society of Hematology (ASH), International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) e Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH) propõem a verificação de D-dímero e fibrinogênio, bem como a realização de hemograma e coagulograma, mas o médico faz uma ressalva: “no momento, nenhum exame isolado muda a conduta terapêutica”. 

O Dr. João Carlos de Campos Guerra, diretor científico do grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis (CLAHT) e presidente do Centro de Hematologia de São Paulo (CHSP)​, destacou a importância da verificação do D-dímero para estratificar os fatores de risco de tromboembolia venosa. “Quando o paciente tem probabilidade clínica baixa a moderada, realizamos o teste; em caso negativo, podemos excluir tromboembolia venosa e tromboembolia pulmonar, e, em caso positivo, o encaminhamos para fazer exame de imagem, assim como quando há probabilidade clínica alta”, disse ele.

Segundo o médico, o D-dímetro é muito importante para esse raciocínio, mas os testes precisam ser de alta sensibilidade. “Sabemos que um em cada mil pacientes estudados morrem por embolia pulmonar para cada 2% de decréscimo de sensibilidade do teste de D-dímetro, porque não se vai tratar esse paciente com anticoagulante e a embolia pulmonar é uma doença potencialmente fatal. Então, para excluir a tromboembolia pulmonar com segurança, é preciso que a sensibilidade se aproxime de 100%”, afirmou.

O Dr. João Carlos lembrou que o D-dímero aumenta com a idade, em caso de gestação, trauma ou pós-operatório e na presença de inflamação ou neoplasia. Este parâmetro “sempre deve ser interpretado junto com os dados clínicos do paciente. Além disso, em caso de dúvida, o ideal é ter pelo menos dois métodos laboratoriais diferentes. Hoje temos um cuidado muito grande, porque a tomada de decisão do médico leva em conta o valor do D-dímero e precisamos evitar falso-positivos”, enfatizou.

O Dr. João Carlos, que também é coordenador médico no Hospital Albert Einstein, participou de uma pesquisa na qual foi encontrada uma incidência muito baixa de tromboembolia venosa (2,68%) em comparação com a descrita na literatura. [6,7]

“Isso porque buscamos o risco de tromboembolia venosa de uma maneira muito ativa. Todo paciente que chegava ao hospital era submetido a um escore, e quando apresentava uma pontuação de risco moderada a alta, era iniciada a profilaxia antitrombótica precoce”, explicou.

Além disso, o médico afirmou que o fato de infecções virais poderem aumentar os níveis de D-dímero não é novidade, uma vez que nas epidemias de zika e chicungunha foram encontradas associações positivas “em estados de hiperprobabilidade de trombose por estas arboviroses”. [8] 

O coordenador do ambulatório de hemostasia da Unidade Funcional Hematologia/Oncologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Dr. Daniel Dias Ribeiro, falou sobre antifator X ativado (anti-Xa) no controle de anticoagulantes orais e fez questionamentos e críticas.

Segundo o médico, diversos estudos que “validaram” a segurança e eficácia dos medicamentos avaliaram desfechos clínicos e não o intervalo dos níveis séricos desses medicamentos. Afirmando que a prática atual consiste em utilizar um mesmo tamanho para todos os pacientes, Dr. Daniel indagou: “será que um único tamanho serve para todo mundo?” Este questionamento se dá especialmente após sua experiência atendendo pacientes com covid-19, citando a varfarina, a heparina não fracionada e as heparinas de baixo peso molecular. “Realmente, o momento atual exige uma quebra de paradigma”, comentou.

Referindo alguns trabalhos, [9,10,11,12,13] o Dr. Daniel afirmou que “não existe faixa terapêutica para nenhuma destas drogas ou evidências que apoiem a monitorização de rotina, mas há situações em que dosar e medir o efeito anticoagulante pode ser útil”. Ele ainda apontou a hipótese de que “não existe abordagem baseada em evidências para interpretação ou conduta médica utilizando essas dosagens como parâmetro”. Além disso, também destacou a importância do cuidado em relação ao momento de administrar o medicamento e realizar o exame. “A variabilidade entre os pacientes é muito grande; na verdade, temos janelas terapêuticas enormes”, disse. Para ele, essa é a grande questão dos novos medicamentos.

Uma doença microtrombótica

A Dra. Christiane Pereira Gouveia, hematologista responsável pelo Setor de Coagulação da Divisão do Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP), recordou que ocorre endotelite na covid-19, ou seja, há inflamação do endotélio provocada pela infecção viral, e a liberação de citocinas eleva o risco de eventos tromboembólicos em vários órgãos, causando sequelas ou até mesmo morte do paciente. [14,15] Segundo a médica, tem-se percebido que a endotelite na covid-19 é semelhante à observada após transplante de medula óssea na doença veno-oclusiva e na anemia falciforme.

Para a especialista, em razão do estado hiperinflamatório da covid-19, há alguns estudos sobre o fator de von Willebrand sendo realizados em pacientes com doença leve a grave, bem como sobre sua enzima específica, a ADAMTS-13. [16,17,18,19] Isso porque esses desempenham um importante papel fisiopatológico na microangiopatia trombótica, incluindo a causa de sepse. Desta maneira, foi observado que a ADAMTS-13 e seu substrato, o fator de von Willebrand, podem ser biomarcadores de gravidade em pacientes infectados pelo SARS-CoV-2. “Os estudos mostraram um desbalanço entre a ADAMTS-13 e o fator de von Willebrand entre o grupo de controle e o grupo com covid-19, e também de acordo com a gravidade da doença”. Segundo a médica, um dos problemas para a adoção desses segmentos como parâmetros é a ressalva de que testar a ADAMTS-13 é caro e o exame não está disponível em alguns laboratórios.

Por fim, a Dra. Christiane sugeriu que a covid-19 é uma doença microangiopática: “achamos que é uma doença microangiopática, microtrombótica e de microcirculação, pois tem ADAMTS-13 reduzida e desidrogenase láctica e creatinina elevadas. Por outro lado, não posso dizer que há púrpura trombocitopênica trombótica, porque, embora os níveis de ADAMTS-13 sejam reduzidos (sempre em torno de 30%), não observamos redução da hemoglobina ou da contagem plaquetária”.

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