COMENTÁRIO

Sobre a Diretriz de Insuficiência cardíaca do ESC 2021

Dr. Germano Emílio Conceição Souza

Notificação

7 de outubro de 2021

Colaboração Editorial

Medscape &

Recentemente, foi publicada a nova diretriz de insuficiência cardíaca (IC) da European Society of Cardiology (ESC). O objetivo deste texto é resumir as principais novidades trazidas no documento.

1. Mudança da designação IC com fração de ejeção intermediária para IC com fração de ejeção levemente reduzida

Essa mudança se deve principalmente às novas evidências de que, no que tange a resposta às estratégias terapêuticas farmacológicas, pacientes com IC com fração de ejeção intermediária (HFmrEF, do inglês Heart Failure with Mid-Range Ejection Fraction) tendem a apresentar quadros mais semelhantes aos dos pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFER) do que aos dos com IC com fração de ejeção preservada (ICFEP).

2. Novo algoritmo simplificado para o tratamento da ICFER

Na primeira etapa sugere-se a introdução de inibidores do receptor da angiotensina e neprilisina (ARNI, do inglês Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition) ou inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) em conjunto com betabloqueadores, bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) e inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose (SGLT2, do inglês Sodium-Glucose Cotransporter-2) – dapagliflozina ou empagliflozina –, além de diuréticos de alça.

Na sequência, a depender da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (se ≤ 35% ou > 35%), do ritmo cardíaco (se sinusal ou não) e da duração do complexo QRS, sugere-se implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI), de marca-passo com ressincronizador ou de ambos.

Caso o paciente não seja elegível para o recebimento do(s) dispositivo(s), devem ser iniciadas as terapias consideradas de recomendação classe II (Figura 1).

Figura 1. Algoritmo simplificado para o tratamento da ICFER.

3. Adição de algoritmo para o tratamento da ICFER de acordo com seus fenótipos

Este algoritmo destaca a anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial, o uso de nitrato/hidralazina em afrodescendentes e a intervenção cirúrgica ou percutânea na valva aórtica em pacientes com estenose aórtica, além de reforçar a importância da reabilitação cardíaca e da abordagem multidisciplinar para todos os pacientes. Cumpre destacar que o uso de BRA deve ser reservado aos pacientes que não toleraram os inibidores da ECA ou ARNI (Figura 2).

Figura 2. Visão estratégica da abordagem fenotípica no tratamento da ICFER.

4. Modificação da classificação da IC aguda

O texto destaca a reclassificação da IC aguda de acordo com as diferentes apresentações clínicas, a partir dos seguintes parâmetros: principais mecanismos fisiopatológicos, principal causa dos sintomas, tempo desde o início dos sintomas, principais alterações hemodinâmicas, principais características clínicas e principal tratamento necessário (Figuras 3 e 4).

Figura 3. Apresentação clínica da IC aguda.

Figura 4. Manejo inicial da IC aguda.

5. Atualização da abordagem terapêutica da maioria das comorbidades não cardiovasculares (p. ex., diabetes, hipercalemia, deficiência de ferro e câncer)

Destaque para o uso de inibidores do SGLT2 em pacientes com diabetes tipo 2 para a redução de desfechos cardiovasculares adversos em pacientes com ICFER ou sob alto risco de eventos cardiovasculares adversos (classe I). O rastreio para deficiência de ferro em todos os pacientes com IC também recebeu recomendação de classe I. Pacientes com alto risco (definido por história, fatores de risco, exposição prévia ou cardiopatia de base) de IC associada a quimioterapia devem ser rastreados [para deficiência de ferro] antes do início do tratamento antineoplásico. O rastreamento deve ser feito por um cardiologista com expertise/interesse em cardio-oncologia (Figura 5).

Figura 5. Indicadores e qualidade para avaliação.

6. Atualizações nas cardiomiopatias, incluindo o papel dos testes genéticos e novos tratamentos.

Foi disponibilizada uma tabela com as principais causas e modificadores da doença nas principais cardiomiopatias que incluem: mutações genéticas, doenças neuromusculares, mutações mitocondriais ligadas ao X, doenças adquiridas, além de comorbidades com possíveis implicações em mutações e no fenótipo. Foi proposta abordagem inicial sistematizada em pacientes com suspeita de cardiomiopatia com base em: história, exames laboratoriais, eletrocardiograma, ecocardiograma, cinecoronariografia/angiotomografia de coronárias, ressonância cardíaca, aconselhamento e testagem genética, e Holter 24-48h.

Em seguida, são apresentadas estratégias de abordagem de acordo com os fenótipos dilatada, hipertrófica, arritmogênica e miocardites. Há destaque também para uma abordagem sistemática para o manejo dos pacientes com IC secundária a amiloidose (Figura 7).

Figura 7. Manejo da amiloidose na IC.

7. Adição de indicadores-chave de qualidade.

A ESC reconhece e recomenda a mensuração e disponibilização de indicadores de qualidade do cuidado de pacientes com IC segundo três domínios: indicadores estruturais, processo de avaliação do paciente e tratamento inicial (Figura 8).

Figura 8. Indicadores e qualidade para avaliação.

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