Mudanças na epidemiologia da pandemia

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Notificação

4 de outubro de 2021

O surgimento de novas variantes do SARS-CoV-2 e o avanço da vacinação estão trazendo um novo contexto epidemiológico para a covid-19. Estas, no entanto, não são as únicas mudanças observadas em mais de um ano e meio de pandemia, também há, por exemplo, a evolução dos testes laboratoriais que detectam a infecção pelo vírus e são importantes ferramentas para o controle da disseminação da doença.

Especialistas discutiram o novo cenário pandêmico durante uma mesa-redonda realizada em setembro no 2° Congresso Virtual da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML). A sessão foi coordenada pela Dra. Kaline Fonseca, patologista clínica e presidente regional da SBPC/ML do Rio Grande do Norte.

Epidemiologia do SARS-CoV-2: o que mudou?

Segundo o Dr. Julio Croda, infectologista, pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e professor Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS), o surgimento de variantes e o avanço da vacinação são as principais mudanças com impacto epidemiológico desde o início da pandemia.

“É possível notar o impacto das variantes quando se observa, por exemplo, que o R0, ou taxa de contágio, da variante original de SARS-CoV-2 de Wuhan era de 2,4 a 2,6 e a da Delta é de 5,0 a 8,0. [1] Isso significa que uma pessoa infectada com a variante original de Wuhan transmite o vírus para duas, três pessoas, e quando pensamos na Delta, que é a nova variante predominante no mundo, uma pessoa infectada transmite para oito, nove; ou seja, a taxa de transmissão é duas a três vezes maior”, explicou o Dr. Julio em sua apresentação.

Em um primeiro momento, lembrou o médico, o impacto foi muito grande na Europa e nos Estados Unidos e, em seguida, o vírus causou hospitalizações e óbitos em todos os continentes. “Vimos uma Ásia silenciosa por muito tempo, vimos uma carga da doença bastante elevada durante todo o período da pandemia na América Latina”, afirmou o infectologista, lembrando que, quando se trata de excesso de óbitos, a América Latina aparece em destaque. “O Peru foi o país que mais sofreu, registrando uma variação de mais de 100% em relação ao número de óbitos em anos anteriores, mas toda a América Latina sofreu com a covid-19: Equador, Nicarágua, Bolívia, México, Brasil e Colômbia estão entre os 10 países que mais tiveram excesso de óbitos em termos de porcentagem em relação ao que era anteriormente”, ressaltou. [2]

O movimento mais recente se caracteriza por uma ‘explosão’ da variante Delta, principalmente na Europa e nos Estados Unidos; entretanto, no Reino Unido, por exemplo, a elevada cobertura vacinal evitou uma ‘explosão’ de óbitos associada à presença da variante na região. A Delta também está tendo um importante impacto na Ásia, principalmente o Sudeste Asiático, onde a cobertura vacinal ainda é muito baixa, e na África, “onde, até então, se notava pouco impacto da covid-19”, afirmou o palestrante.

Recentemente, de acordo com o Dr. Julio, enquanto os Estados Unidos voltaram a registrar aumento no número de óbitos por covid-19, o Brasil apresenta tendência de queda, mesmo com a baixa cobertura vacinal (principalmente do esquema vacinal completo) e a presença da variante Delta. Chile, Uruguai e outros países da região também vêm registrando queda no número de óbitos por covid-19.

Segundo o especialista, para sustentar esta tendência o Brasil precisa avançar com a vacinação. É necessário ainda atenção às diferenças observadas dentro do país, visto que a vacinação vem avançando de forma desigual. "Essas diferenças regionais podem trazer impactos importantes do ponto de vista epidemiológico, do ponto de vista de novos casos, de hospitalização e óbito, principalmente nos estados com coberturas menores”, alertou. 

Além disso, o médico alertou que, com o avanço da variante Delta, tem sido observado um novo aumento do número de internações entre pessoas acima de 70 anos de idade, o que, entre outras causas, pode se justificar pela perda da efetividade das vacinas anticovídicas com o tempo e a baixa efetividade de alguns imunizantes para esta população. Tudo isso, segundo o palestrante, faz com que seja necessária uma dose de reforço para continuar garantindo a proteção adequada, principalmente no contexto da variante Delta.    

Pesquisa de antígenos: desempenho e aplicabilidade

Os testes de antígeno são baseados na detecção de proteínas virais específicas e, no caso da covid-19, basicamente da proteína do núcleo capsídeo viral, portanto, podem ser realizados para diagnosticar infecção vigente. Os exames são realizados a partir da amostra de material nasal ou nasofaríngeo.

Segundo a Dra. Annelise Lopes, patologista clínica, diretora de comunicação e marketing da SBPC/ML e diretora médica do Laboratório Médico Santa Luzia, o teste de antígeno às vezes é visto com reservas por conta de algumas desvantagens, sendo a principal delas a sensibilidade inferior ao padrão-ouro que é o teste por reação em cadeia da polimerase (PCR, sigla do inglês Polymerase Chain Reaction). “(...) destaco a necessidade de uma amostra apenas para o teste de antígeno, visto que não pode ser coletado em salina – é um swab seco, que normalmente tem extratores específicos do kit, e, portanto, não pode ser reutilizado para testar outros agentes infecciosos ou para sequenciamento do vírus em caso de interesse epidemiológico. Mas podemos destacar algumas vantagens, por exemplo, o custo inferior ao do teste por PCR, a rapidez do resultado (o mais rápido dentre todos os testes diagnósticos de covid-19) e a elevada especificidade; portanto, um resultado positivo só precisa ser confirmado se realmente não estiver de acordo com a hipótese diagnóstica para o paciente”, disse a médica durante a sua palestra.

Com relação à indicação, o teste de antígeno pode ser usado em diferentes cenários e, caso seja utilizado para o diagnóstico de covid-19, pode ser feito em pacientes sintomáticos (até sete dias desde o início dos sintomas) ou assintomáticos que tiveram covid-19 recente. "O rastreio de indivíduos assintomáticos também é uma aplicabilidade bastante interessante para o teste de antígeno", explicou a palestrante.

O emprego dessa ferramenta no rastreio recorrente vem sendo debatido. Segundo a Dra. Annelise, existe uma discussão importante na literatura a respeito da sensibilidade do teste isolado versus a sensibilidade da estratégia de testagem. Diversos artigos têm demonstrado a diferença esperada entre a aplicação de um teste de elevada sensibilidade (p. ex., PCR), mas cuja realização é mais esparsa e o resultado mais demorado (até 48 horas) e um teste que, apesar de menos sensível, pode ser realizado com recorrência e frequência, e cujo resultado é imediato.

“O que os trabalhos têm demonstrado é que essa última estratégia traz benefícios com relação à redução da infecção na comunidade, porque conseguimos identificar antes o indivíduo que está contaminando e removê-lo da interação social. [3,4] Então isso é aplicado em situações nas quais é interessante fazer o rastreio de indivíduos assintomáticos não expostos como, por exemplo, empresas ou escolas”, destacou.

Em todos os cenários em que a pesquisa de antígenos for aplicada, é importante conhecer o desempenho do teste em uso, o que inclui validar apropriadamente a ferramenta. “É fundamental a aderência às instruções de uso, o que inclui o tempo de leitura do dispositivo, porque a leitura antes ou depois do momento indicado pelo fabricante também pode resultar em resultados não acurados”, alertou, destacando ainda a importância da interpretação do teste e de considerar a probabilidade pré-teste, avaliando a prevalência de covid-19 na região na semana anterior, a presença de sintomas, a história de contato próximo com caso positivo e a atenção a resultados inesperados.

Testes moleculares e novas variantes

Os testes moleculares detectam a presença do vírus no organismo. Segundo o Dr. João Renato Pinho, médico do Hospital Israelita Albert Einstein e professor da Universidade de São Paulo (USP), inicialmente, foi utilizada a técnica in house de PCR em tempo real, porém já em abril de 2020, surgiram os primeiros kits comerciais. Atualmente, todos os kits disponíveis detectam mais de uma região do RNA viral ao mesmo tempo. Existem ainda testes multiplex, que detectam vários patógenos ao mesmo tempo, ou seja, detectam o SARS-CoV-2, mas também agentes respiratórios como outros coronavírus, rinovírus e influenza.

O uso de kits que detectam várias regiões ao mesmo tempo é importante, principalmente no contexto de novas variantes. As diferentes linhagens do SARS-CoV-2 têm diferenças em termos de transmissibilidade, gravidade da doença e risco de infecção, mas acabam tendo um impacto menor no diagnóstico graças ao uso dessas ferramentas.

Mas o PCR consegue detectar mutações presentes em linhagens já conhecidas. Nesse sentido, para a identificação de diferentes linhagens do SARS-CoV-2, as técnicas de sequenciamento tornam-se importantes especialmente devido à grande variabilidade genética que esse vírus apresenta. “O sequenciador de nova geração é a técnica que a gente tem dado preferência. É a técnica mais sensível que permite sequenciamento de genoma viral completo e possibilita ver todas as mutações que são importantes para detectar as diferentes linhagens”, destacou o Dr. João Renato em sua apresentação.

Dessa forma, o sequenciamento do vírus, além de determinar a linhagem do SARS-CoV-2 infectante, também pode ser usado para estudos sobre a circulação das cepas virais.

Testes sorológicos

Segundo o Dr. Celso Granato, infectologista, professor da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e diretor clínico do Grupo Fleury, em junho de 2020, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA passou a recomendar o uso de duas técnicas para pesquisar anticorpos contra o SARS-CoV-2 – a chamada testagem ortogonal.

O médico lembrou, durante a sua apresentação, que inicialmente usava duas técnicas diferentes de rotina: imunoglobulinas totais (principalmente IgG, mas que também podia detectar IgM e, eventualmente, IgA) e uma técnica capaz de discriminar entre IgG e IgM.

Segundo a Dra. Eliane Welter, médica especialista em patologia clínica e medicina laboratorial do Hospital Israelita Albert Einstein, com o passar do tempo, os testes sorológicos evoluíram, melhorando principalmente a sensibilidade e a especificidade, mas também houve mudanças nos alvos antigênicos, com foco caminhando para a resposta vacinal.

Outra evolução foi a padronização da Organização Mundial da Saúde (OMS) para anticorpos de ligação e neutralizantes no laboratório de rotina clínico. [5,6] De acordo com a entidade, os anticorpos de ligação devem ser liberados em BAU/mL (unidades de anticorpos de ligação/mL) e os neutralizantes em IU/mL (unidades internacionais/mL).

Testes de resposta vacinal

A busca por correlatos imunológicos capazes de auxiliar o desenvolvimento de vacinas é um tema que ganhou destaque. Estudos mostram que os níveis de anticorpos neutralizantes são altamente preditivos de proteção imunológica contra infecção sintomática por SARS-CoV-2. [7] Segundo a Dra. Eliane, a literatura tem mostrado que quanto maior o título de anticorpos neutralizantes, maior a eficiência protetora.

O Dr. Celso lembrou que pesquisas também apontaram que os níveis de anticorpos pós-vacinação podem ser usados como correlatos de proteção após a imunização. [8] “Essa relação entre os anticorpos existe e está sendo cada vez mais fortemente demonstrada e também relacionada à resposta imune celular, o que é muito importante porque sabemos que a reposta contra o vírus é principalmente mediada pela resposta imune celular”, explicou.

Segundo o Dr. Julio, de fato, já está demonstrado que elevados títulos de anticorpo neutralizante garantem proteção para as formas assintomáticas, sintomáticas, hospitalização e óbito; ou seja, altos títulos conferem proteção para qualquer forma da doença. Entretanto, uma pessoa que não tem altos títulos de anticorpos pode, eventualmente, estar protegida em relação a hospitalização e óbito por conta da resposta imune celular.

“Cada vez mais, estamos entendendo que são necessários títulos elevados para termos uma proteção maior contra a doença no contexto de novas variantes”, pontuou.

Apesar do avanço do conhecimento, a Dra. Eliane lembrou que, no momento, ainda não existem diretrizes para a implementação de estratégia de testagem clínica.

“A utilidade dos testes sorológicos ou do teste imune celular para avaliar a resposta imune à vacinação e orientar cuidados clínicos (por exemplo, como parte da avaliação da necessidade de uma dose adicional) não foi estabelecida ainda”, destacou.

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