COMENTÁRIO

Diretrizes ESC de prevenção de doença CV: aplicabilidade em pacientes idosos

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

1 de outubro de 2021

Recentemente, o Dr. Eduardo Gomes da Silva publicou no Medscape em português um comentário interessante sobre o que devemos saber sobre as novas Diretrizes de Prevenção de Doença Cardiovascular da European Society of Cardiology (ESC).[1,2] Entre as “novidades” que esse documento nos traz, podemos destacar:

  • Não considera prevenção primária versus secundária.

  • Classifica três grupos como alvo de prevenção, estabelecendo estimativas de risco e recomendações terapêuticas diferenciadas: (1) pessoas aparentemente saudáveis; (2) com doença aterosclerótica estabelecida; e (2) com condições de risco especiais (diabetes, DRC e hipercolesterolemia familiar).

  • A escala para previsão de risco em 10 anos Systemic Coronary Risk Estimation (SCORE) foi atualizada para SCORE2, que inclui o risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral) em indivíduos de 40 a 69 anos.

  • A previsão de risco em 10 anos de idosos (≥ 70 anos) é realizada a partir do SCORE2-OP.

  • O cálculo do risco inclui idade e fatores de risco tradicionais como tabagismo, colesterol não HDL, pressão arterial sistêmica, gênero e região.

  • Para as pessoas aparentemente saudáveis, a aplicação do SCORE2 ou SCORE2-OP é fundamental e a aplicação do Lifetime risk pode facilitar a comunicação sobre os benefícios.

  • A intensificação do tratamento é baseada em comorbidades, modificação do risco e preferências do paciente.

  • Foram incluídas recomendações sobre os novos tratamentos com pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9, do inglês Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9), agonistas de peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1, do inglês Glucagon-Like Peptide-1) e inibidores de cotransportador 2 de sódio-glicose (SGLT2, do inglês Sodium-Glucose Cotransporter-2), antitrombóticos.

Não houve modificação nas metas pressóricas, glicêmicas e lipídicas.

Seguindo as diretrizes no tratamento de idosos

Ao aplicar o escore de risco SCORE2-OP verificamos que praticamente todos os idosos com mais de 75 anos, homens ou mulheres, têm alto risco (> 15%), mesmo que não sejam fumantes, hipertensos ou hipercolesterolêmicos; portanto, podemos assumir que, até prova em contrário, todo idoso tem alto risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais em 10 anos. Podemos atenuar esse risco?

Ao analisar as tabelas sobre os ganhos livres de doença cardiovascular em pacientes com mais de 75 anos, verificamos ganhos consideráveis com a cessação do tabagismo, porém, os ganhos são modestos com a redução dos níveis de colesterol – reforçando a polêmica sobre o tratamento de idosos aparentemente sadios. Também são relativamente modestos os ganhos associados à redução da pressão arterial sistólica, inclusive em não fumantes com níveis adequados de colesterol.

Nesse sentido, vale destacar os benefícios apontados pelos estudos SPRINT e STEP. [3,4] Esses estudos motivaram a publicação de um editorial pedindo que pessoas com mais de 75 anos recebam intervenção imediata em caso de aumento da pressão arterial – em vez de esperar por mais evidências –, pois este seria um fator de risco variável contínuo (não dicotômico), integrante do perfil de risco do paciente. [5] Por outro lado, eventuais eventos adversos relacionados à redução “agressiva” da pressão arterial fazem com que as diretrizes preconizem essa intervenção “desde que tolerada pelo paciente”.

Então, com base nas novas diretrizes da ESC, o que devemos fazer?

São dois passos, mesmo em caso de pessoas aparentemente saudáveis.

Primeiro passo:

  • Combater o tabagismo, recomendar estilo de vida saudável e reduzir a pressão arterial sistólica para < 160 mmHg (classe I).

  • Aplicar o SCORE2-OP (e LIFETIME RISK para facilitar a comunicação das recomendações), compartilhar as decisões sobre controle agressivo da pressão arterial e redução dos níveis de colesterol, considerando riscos/benefícios, comorbidades, fragilidade, polifarmácia e prefêrencias do paciente.

Segundo passo:

  • Recomendar tratamento específico de outros fatores de risco, individualizando objetivos e intervenções.

Principais mensagens e lacunas no conhecimento

As diretrizes apresentam importantes mensagens e apontam lacunas no conhecimento. Podemos destacar algumas relacionadas aos idosos:

Principais mensagens:

  • Estresse psicossocial está associado ao risco de doença cardiovascular

  • Fragilidade é um fator de risco funcional de morbidade e mortalidade (cardiovascular ou não)

  • Fragilidade não determina elegibilidade para tratamentos, serve para individualizar cuidados

  • Doença renal crônica, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, doença inflamatória, doença pulmonar obstrutiva crônica, distúrbios do sono e transtornos psiquiátricos estão associados a aumento do risco

  • Há sobreposição entre câncer e fatores de risco cardiovascular

  • Disfunção erétil deve ser rotineiramente questionada

  • As metas da pressão arterial foram reduzidas

  • Alvos glicêmicos devem ser relaxados em idosos e frágeis

  • Controle da pressão arterial e uso de estatinas reduzem risco de recorrência de eventos cerebrovasculares

Lacunas no conhecimento:

  • Controle do risco em pessoas com mais de 85 anos que apresentam fragilidade acentuada

  • Influência da inclusão dos fatores psicossociais e distúrbios do sono na previsão do risco

  • Ferramenta de triagem clinicamente orientada para incluir fragilidade no espectro da doença cardiovascular

  • Contribuição quantitativa da fragilidade para a previsão de risco de doença cardiovascular

  • Grau de fragilidade no qual o tratamento de fatores de risco específicos deve ser menos agressivo

  • Biomarcadores de risco mais sensíveis que a depuração de creatinina e albuminúria

  • Efeito das terapias preventivas em pacientes com câncer

  • Eficácia da vacinação contra gripe ou tratamento de periodontite na prevenção

  • Efeitos dos antilipemicos na mortalidade global de idosos e alvos de LDL na insuficiência cardíaca isquêmica

  • Tratamento HA em muito idosos: benefícios, prevenção da demência e influência da fragilidade

  • Impactos e estratégias terapêuticas em diferentes combinações de comorbidades (cardiovasculares ou não)

Implicações

Vemos que idosos, mesmo aparentemente sadios, apresentam alto risco cardiovascular, mas ainda existem muitas lacunas no conhecimento. As lacunas são relacionadas à avaliação dos riscos, particularmente de fragilidade e comorbidades, e aos benefícios das intervenções, especialmente em relação aos níveis de pressão arterial e colesterol. Diante disso, e levando em conta o alto risco desses pacientes, não peque por omissão: avalie adequadamente, individualize e compartilhe as condutas.

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