Compulsão alimentar, um inimigo oculto

Mônica Tarantino

22 de setembro de 2021

Cerca de 13% a 27% dos indivíduos com sobrepeso ou obesidade que procuram auxílio médico para perder peso têm algum grau de transtorno de compulsão alimentar (TCA).
"Podemos dizer, grosso modo, que um a cada cinco pacientes que atendemos para tratar excesso de peso ou obesidade tem TCA; e a maioria vai passar sem diagnóstico", alertou o médico Dr. Walmir Ferreira Coutinho, Ph.D., durante a aula O transtorno da compulsão alimentar na visão do endocrinologista, ministrada no primeiro dia da edição virtual do Congresso Brasileiro de Atualização em Endocrinologia e Metabologia (e-CBAEM 2021), realizado de 09 a 12 de setembro pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

O Dr. Walmir é professor, diretor do curso de medicina e coordenador da pós-graduação em endocrinologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio), e já presidiu a World Obesity Federation, a Federação Latino-americana de Sociedades de Obesidade e a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso).

Em sua apresentação, feita no simpósio Nas Fronteiras da Obesidade, o especialista situou o TCA na linha do tempo dos transtornos alimentares: "Em 1959, foi descrito o binge eating – ato de comer em um breve período uma quantidade de comida maior do que o normal. São dois aspectos objetivos. Junte-se a isso um aspecto subjetivo, o sentimento de perda de controle que precisa ser relatado pelo paciente." Apenas em 2013 o TCA foi reconhecido como um transtorno alimentar distinto, relatou o palestrante.

Segundo o Dr. Walmir, um estudo divulgado em 2013, que contou com participantes de seis países, apontou que cerca de 4,7% dos brasileiros tinham história de episódios de compulsão alimentar ao longo da vida e 1,8% haviam tido pelo menos um episódio nos últimos 12 meses. Nos Estados Unidos, 2,6% dos participantes tinham história de episódios de compulsão alimentar e 1,2% haviam tido pelo menos um episódio nos últimos 12 meses. No México, a proporção foi de 1,6% e 0,5% (Who Survey).

O transtorno de compulsão alimentar raramente é diagnosticado, apesar de ser o transtorno alimentar mais comum, afirmou o médico. "Além disso, exibe um grau elevado de sintomas e transtornos psiquiátricos associados, como transtornos de humor, de ansiedade e controle dos impulsos. Temos, portanto, um desafio tremendo na prática clínica, que é passar a rastrear e identificar esses casos de TCA que vêm parar nos nossos consultórios." Quase 80% dos pacientes com TCA possuem algum transtorno psiquiátrico associado, disse o Dr. Walmir, afirmando que estudos mostram que a prevalência de transtornos de ansiedade é duas vezes maior em pacientes com obesidade e TCA versus sem TCA. Episódios de depressão, por exemplo, podem ser quatro vezes mais frequentes nesses pacientes."

O especialista destacou que o risco de transtorno metabólico e de complicações como diabetes, hipertensão e hipertrigliceridemia é bem mais elevado em pacientes com TCA. "Sabemos que a obesidade favorece essas complicações metabólicas, mas o TCA de forma independente aumenta o risco de que o paciente tenha esses componentes da síndrome metabólica."

Diversos aspectos psicopatológicos já foram descritos em relação ao TCA, como a hiperatividade crônica do eixo hipotálamo-hipofisário e suprarrenal. "Ao avaliar mulheres com obesidade e TCA, encontramos uma correlação positiva entre a pontuação na escala de compulsão alimentar (Binge Eating Scale) e os níveis de cortisol salivar", descreveu o especialista.

Mas quais informações são relevantes para fazer o diagnóstico de TCA no consultório endocrinológico? Primeiro, é importante diferenciar os padrões alimentares atípicos, orientou o Dr. Walmir. "Existem vários perfis de hiperfagia: há o costume de beliscar, as pessoas que simplesmente comem demais, as que têm um comportamento sugestivo de adição por comida (quase um vício) e a compulsão alimentar propriamente dita."

Segundo o especialista, o diagnóstico pode ser feito tanto por meio de entrevistas diagnósticas ( Eating Disorder Examination Questionnaire – EDE-Q) como de modo mais simples, através de instrumentos e escalas de autoavaliação como a Binge Eating Scale e o QEWP-5, que é um questionário baseado nos critérios da 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5, sigla do inglês Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), com 26 itens e perguntas estruturadas para serem respondidas pelo paciente. O preenchimento leva em torno de cinco minutos. "É fundamental saber usar essas ferramentas, porque elas são muito práticas."

Quanto ao tratamento, o Dr. Walmir disse que é necessário focar em três aspectos principais. Um deles é buscar a remissão ou pelo menos a redução na frequência dos episódios de compulsão alimentar. Outro é o peso corporal, um problema frequente de pacientes com TCA, ainda que nem todos tenham obesidade. "Alguns não têm nem mesmo sobrepeso, mas quando há excesso de peso, uma redução clinicamente significativa é um componente importante no tratamento", disse o especialista. Por fim, devem ser tratadas as psicopatologias associadas, como transtornos de depressão, ansiedade e impulsividade. Mais uma observação valiosa é que, para se conseguir o manejo adequado dessa patologia, é importante reunir o maior número possível de profissionais ligados a esse tratamento: endocrinologistas, psiquiatras, psicólogos, nutricionistas e, em muitos casos, também se associam educadores físicos, assistentes sociais e fisioterapeutas. 

O tratamento psicoterápico é fundamental, destacou o Dr. Walmir. "A primeira linha de tratamento deve ser a terapia cognitivo-comportamental; porém, em muitos casos, essa abordagem não vai ser suficiente para o controle adequado do TCA e se deve lançar mão de um tratamento farmacológico associado", explicou.

Vários estudos apontaram que medicamentos como topiramato, sibutramina, liraglutida e duloxetina podem oferecer um controle do transtorno de compulsão alimentar, comentou o Dr. Walmir. "No entanto, somente um agente foi aprovado por agências reguladoras como a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) do Brasil, entre outras, para o tratamento específico do TCA moderado a grave, que é a lisdexanfetamina", pontuou o médico. Estudos com diferentes doses mostraram bons resultados na redução dos dias de compulsão alimentar por semana e na prevenção de recaídas.

O Dr. Walmir lembrou ainda que a lixdesxanfetamina não está aprovada para o tratamento da obesidade, "mas sim com a indicação do TCA diagnosticado como tal. Logicamente, muitos pacientes com TCA também precisarão tratar a obesidade. Aí a gente pode sugerir que se considere a associação de um agente antiobesidade com a lisdexanfetamina", disse o especialista. "A principal mensagem a salientar aqui é jamais combinar lisdexanfetamina com sibutramina ou qualquer anorexígeno catecolaminérgico, e sim com agentes como liraglutida ou orlistate, o que não causa, em princípio, nenhuma interação medicamentosa desfavorável."

A recomendação é reavaliar periodicamente o efeito da lixdexanfetamina. "Na bula do medicamento está escrito que, tanto no transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) como no TCA, o medicamento deve ser reduzido ou retirado pelo médico de tempo em tempo, para que o seu benefício possa ser verificado. É uma estratégia diferente da que seguimos para a obesidade. Hoje brigamos muito para que a obesidade seja cada vez mais tratada como doença crônica, com uso de medicamentos por prazo indeterminado, mas, no caso dessa substância, a reavaliação deve ser feita periodicamente", disse o Dr. Walmir.

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