COMENTÁRIO

Comprometimento cognitivo associado a doenças sistêmicas: um resumo do NEURO 2021

Dr. Marcelo Houat de Brito

Notificação

17 de setembro de 2021

Colaboração Editorial

Medscape &

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Alterações cognitivas na covid-19, delirium e risco de conversão para demência, correlação clínico-radiológica na demência vascular e comprometimento cognitivo associado à quimioterapia. Estes foram os temas abordados na mesa-redonda sobre declínio cognitivo em doenças sistêmicas do XXIX Congresso Brasileiro de Neurologia, realizado de on-line entre 04 e 07 de setembro de 2021.

Alterações cognitivas na covid-19

A aula mais aguardada da sessão foi ministrada pela professora Sonia Brucki, que iniciou abordando a prevalência de sintomas neurológicos na fase aguda da covid-19, que pode chegar até 82% dos casos. Os sintomas neurológicos mais observados foram: alterações em olfato e paladar (presentes em até 88% dos casos), seguidos de mialgia (até 64%), cefaleia (~15%), alteração do estado mental (~10%) e vertigem (~9%). Apesar de não serem tão comuns, também foram observadas manifestações neurológicas graves em pacientes com infecção pelo SARS-CoV-2, com destaque para os casos de acidente vascular cerebral, com incidência de aproximadamente 2,6%, podendo alcançar até 6,0% entre os pacientes internados.

Outras graves manifestações documentadas foram trombose venosa cerebral, crises convulsivas (principalmente no contexto de encefalopatia tóxico-metabólica), síndrome de Guillain-Barré (prevalência equivalente à da população geral), mielite transversa e síndrome da encefalopatia posterior reversível.

Na sequência, foram exploradas as complicações neurológicas tardias da covid-19. Nesta fase, os sintomas neuropsiquiátricos ganham bastante destaque, principalmente fadiga e comprometimento cognitivo, com prevalência de 85% e 81%, respectivamente, entre os pacientes que tinham sintomas neurológicos persistentes após cinco meses de doença. Além disso, sintomas ansiosos e depressivos foram relatados por 47% e insônia por 33% desses mesmos pacientes. Possíveis explicações para o surgimento desses sintomas são desregulação imune, inflamação, trombose microvascular, efeitos iatrogênicos de medicações e impacto psicossocial da pandemia (p. ex.: luto, desemprego).

Outra interessante observação discutida na aula foi o fato de os sintomas cognitivos tardios aparecerem mesmo em indivíduos que tiveram sintomas relativamente leves na fase aguda da doença, o que ajuda a diferenciar a covid-19 prolongada da síndrome de internação prolongada em unidades de terapia intensiva (UTI). Os principais problemas cognitivos encontrados foram em atenção, velocidade de processamento, memória de trabalho e memória episódica.

Delirium e risco de conversão para demência

Delirium é uma condição cuja principal característica é a alteração da atenção de forma relativamente abrupta (de horas a dias), que costuma ser flutuante e breve. É classicamente desencadeado por fatores precipitantes como quadros infecciosos, distúrbios hidroeletrolíticos e procedimentos cirúrgicos. Um dos principais fatores de risco (predisponentes) de delirium é a presença prévia de um quadro demencial. O contrário também não seria verdade?

A aula do Dr. Norberto Frota trouxe alguns artigos que demonstraram um aumento de pelo menos duas vezes do risco de surgimento de demência no seguimento de pacientes após um quadro de delirium. Outra interessante observação é que esse risco é maior nos pacientes que tiveram a forma hiperativa da condição, com um quadro mais prolongado (mais de cinco dias de duração).

Uma importante sugestão feita na palestra foi para esperar pelo menos três meses antes de avaliar melhor a cognição e firmar o diagnóstico de demência num paciente após um quadro de delirium, já que as alterações cognitivas anteriores a este período ainda podem estar associadas somente ao estado confusional agudo, ainda não totalmente resolvido.

Demência vascular: correlação clínico-radiológica

Diversas são as lesões documentas por exames de neuroimagem que podem estar relacionadas com quadros cognitivos. Alguns exemplos são infartos extensos em territórios de grandes artérias cerebrais (p. ex.: artéria cerebral média), infartos pequenos em áreas estratégicas (p. ex.: tálamo), lesões isquêmicas de pequenos vasos em substância branca e micro-hemorragias. Essas últimas podem causar sintomas cognitivos tanto quando acometem regiões cerebrais mais profundas (classicamente associadas a hipertensão arterial descompensada de longa data) quanto quando são lobares, mais relacionadas à angiopatia amiloide cerebral.

O principal destaque da aula do Dr. Marcio Balthazar foi: independentemente do local acometido pela lesão vascular verificada no exame de neuroimagem, existe uma importante influência do organismo e do meio na eventual alteração cognitiva demonstrada clinicamente. Características como idade, escolaridade, reserva cognitiva, estado de humor, estressores psicossociais e comorbidades com potencial ação negativa em cognição podem determinar quadros clínicos distintos em pacientes que tenham, por exemplo, a mesma carga de lesões vasculares em locais semelhantes.

Quimioterapia e declínio cognitivo

Tive a honra de ser convidado para ministrar a última aula da mesa-redonda, que foi sobre um tema cada vez mais importante na prática clínica, já que o envelhecimento da população e o aprimoramento dos tratamentos oncológicos vêm aumentando bastante a incidência e prevalência das doenças oncológicas.

Até 75% dos pacientes submetidos a quimioterapia apresentam declínio cognitivo durante o tratamento, o que tende a melhorar com o tempo; porém, até 35% permanecem com os sintomas um ano após a quimioterapia. Os domínios cognitivos afetados são semelhantes aos descritos na névoa mental associada à covid-19 citados anteriormente: atenção, velocidade de processamento, memória operacional e memória episódica.

Em boa parte dos casos, os sintomas não são tão exuberantes, sendo de moderados a graves em cerca de 16% dos pacientes, mas impactam funções laborais em cerca de 56% dos pacientes, trazendo consequências negativas importantes para pessoas que normalmente já apresentam outras comorbidades com impacto na qualidade de vida.

A principal neoplasia em que este fenômeno foi estudado é o câncer de mama. Também há boa documentação em câncer colorretal, neoplasias ovarianas e linfoma. Os quimioterápicos mais associados são as antraciclinas (p. ex.: doxorrubicina), os taxanos (p. ex.: paclitaxel), as platinas (p. ex.: cisplatina), o 5-fluoracil, a ciclofosfamida e o metotrexato (quando altas doses venosas ou intratecal).

Ainda não há um tratamento baseado em evidências científicas robustas. A principal conduta nesses casos é o rastreio e tratamento sintomático das comorbidades que possam interferir na cognição dos pacientes oncológicos (p. ex.: depressão, ansiedade, dor, fadiga, insônia), o estímulo a prática de atividade física e a reabilitação cognitiva feita por profissional com treinamento para tal (p. ex.: neuropsicólogo). Com relação a medicamentos, alguns estudos mostraram benefícios modestos com uso de donepezila e psicoestimulantes (metilfenidato e modafinila) no tratamento sintomático.

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