COMENTÁRIO

Quando andar na contramão e não anticoagular um idoso com fibrilação atrial

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

6 de setembro de 2021

Os benefícios da anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial (FA) são indiscutíveis, principalmente para os idosos. Seria simples indicar anticoagulantes orais para todos, no entanto, o uso destes fármacos está associado a um aumento do risco de hemorragia na população idosa. 

Faltam estudos desenhados especificamente para a população idosa que atendemos na “vida real”, com multimorbidades, polifarmácia e síndromes geriátricas. Assim, a carência de evidências recomenda individualização e compartilhamento das decisões. Vemos limitações até mesmo nos escores de avaliação do risco hemorrágico. [1,2]

Mas, em quais condições devemos andar na contramão e não anticoagular o idoso com FA? Todas as “contraindicações” parecem óbvias, porém, algumas são bem justificadas, enquanto outras são discutíveis por conta da carência de evidências.

Contraindicações mais respaldadas

Expectativa de vida menor do que seis meses: a anticoagulação deve ser evitada em pacientes enfermos em fase terminal.

Demência grave: está relacionada a aumento da mortalidade e piora da qualidade de vida. Negar o uso de anticoagulantes orais é uma boa opção, que deve ser compartilhada com a família ou os cuidadores do paciente.

Dependência funcional grave/total: critério semelhante ao da demência grave.

Depuração de creatinina < 15mL/min: as diretrizes recomendam que pacientes com insuficiência renal grave (clearence < 15 mL/min) não recebam anticoagulação, incluindo aqueles em diálise.

Insuficiência hepática moderada a grave: a presença de insuficiência hepática moderada a grave (Child-Pugh B ou C) contraindica a anticoagulação.

Sangramento ativo, recente, alto risco de sangramento grave recorrente: a anticoagulação deve ser iniciada após o tratamento da causa e, nas hemorragias intracranianas, recomenda-se evitar a anticoagulação por um a dois meses. 

Contraindicações discutíveis por falta de evidências

Fragilidade: faltam dados para este grupo.

Quedas: a evidência é limitada porque os pacientes com risco de queda são excluídos dos ensaios, mas os dados sugerem que, em pacientes com CHA2DS2-VASc > 3, os benefícios da anticoagulação oral excede o risco de hemorragia relacionado a quedas.

Câncer: não há evidências disponíveis sobre a terapia anticoagulante em idosos com FA e câncer. O uso pode ser restrito quando o risco hemorrágico for elevado, especialmente em pacientes com tumor gastrointestinal ou do sistema nervoso central.

Desnutrição ou disfagia: ainda não há recomendações específicas para idosos com baixo índice de massa corporal.

Polifarmácia: os anticoagulantes orais diretos interagem menos e oferecem um efeito mais estável do que a varfarina. Os critérios de Beers, da American Geriatric Society, recomendam o uso de medicamentos em idosos, inclusive as interações. [3] Recomenda-se a suspensão precoce dos antiplaquetários em pacientes com doença coronariana e FA tratados com anticoagulantes orais. Um mês após a realização de angioplastia sem complicações, suspender o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e o de clopidogrel após um ano; em casos com alto risco de trombose do stent e de sangramento, manter terapia tripla com AAS + clopidogrel + anticoagulante oral por até três meses.

Pacientes nonagenários e centenários: faltam dados.

Implicações

A decisão de iniciar ou não a anticoagulação deve ser baseada na avaliação de múltiplos domínios, além de ser compartilhada com paciente ou seus familiares/cuidadores. É fundamental orientar os pacientes e seus cuidadores sobre o tratamento, bem como monitorar periodicamente a evolução clínica e laboratorial para a revisão da prescrição.

Controle da pressão arterial, otimização da função renal e hepática, prevenção de quedas e traumas, limitação da polifarmácia e proteção gástrica, são medidas que podem reduzir o risco hemorrágico.

Andar na contramão exige muito cuidado!

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