COMENTÁRIO

Ideação suicida na pediatria: rastreamento e conduta na atenção primária

Dra. Yasmeen Abdul-Karim

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31 de agosto de 2021

Resumo do caso: Laura é uma adolescente de 14 anos que veio para uma consulta de rotina. Em termos fisiológicos está tudo em ordem, mas ela conta que há cerca de três meses vem tendo pensamentos suicidas cada vez mais frequentes e que chegou a fazer cortes nos pulsos com uma lâmina tirada de um aparelho de barbear. Você então pondera quais são as perguntas primordiais para estabelecer o melhor arranjo para a paciente.

Dra. Yasmeen Abdul-Karim

A sinopse acima pode soar como algo que você já escutou antes e, se não, sem dúvidas você ainda irá se deparar com uma situação dessas. A prevalência de ideação suicida entre jovens de 10 a 24 anos de idade aumentou 57% entre 2007 e 2018. Além disso, suicídio é a segunda maior causa de morte a partir dos 10 anos de idade até o início da vida adulta.

De acordo com a High School Youth Risk Behavior Survey dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos, 18,8% dos alunos cursando o equivalente ao ensino médio nos EUA já cogitaram seriamente a possibilidade de cometer suicídio, 15,7% chegaram a planejar o ato e 8,9% de fato tentaram o suicídio; dentre estes, 2,5% enfrentaram consequências como lesão, intoxicação ou overdose que exigiram intervenção profissional (médica ou da enfermagem) até 12 meses antes da pesquisa.

Muitas vezes o atendimento inicial a crianças e adolescentes é realizado na atenção primária, e os profissionais nesta linha de atendimento podem ser as primeiras pessoas com quem esses pacientes compartilham seus pensamentos suicidas. Aliar uma estratégia padronizada à sua avaliação clínica pode ajudar a determinar os melhores passos seguintes. Diante do significativo aumento de crianças e adolescentes buscando atendimento de emergência por questões psiquiátricas e das limitações inerentes a este ambiente (p. ex., longas filas de espera, inadequação do espaço para pacientes da psiquiatria, etc.), um simples rastreamento e uma breve avaliação podem contribuir para que o paciente permaneça em segurança depois de deixar o hospital.

Sempre que pertinente, rastreie para suicídio

Existem pelo menos três ferramentas validadas nos EUA para avaliar quais são os melhores passos seguintes, como: Ask Suicide-Screening Questions (ASQ), elaborada pelo National Institute of Mental Health (NIMH) dos EUA; Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS); e Patient Health Questionnaire (PHQ-9) adaptado para adolescentes. Podemos destacar uma dessas ferramentas aqui, como é feito a seguir, mas a escolha do recurso deve ser feita de acordo com a preferência do profissional ou do serviço de saúde.

Perguntas para o rastreamento do suicídio: ASQ

A ferramenta ASQ, elaborada pelo NIMH dos EUA, contém quatro perguntas de “sim ou não” e uma de aprofundamento.

1. Nas últimas semanas, você quis estar morto?

2. Nas últimas semanas, você achou que a sua família estaria melhor se você estivesse morto?

3. Na última semana, você pensou em se matar?

4. Você já tentou se matar?

a. Se sim, como?

b. Quando?

Se alguma resposta às perguntas anteriores for "sim", deve ser feita a pergunta de aprofundamento a seguir:

5. Você pensa em se matar?

a. Se sim, por favor discorra a respeito.

Mensure o risco

Depois do rastreamento, é preciso mensurar o risco para ajudar a determinar o grau do cuidado necessário. Voltando à sinopse, a paciente autoriza acompanhamento ambulatorial, avaliação de crise ou avaliação psiquiátrica de urgência? Talvez você já tenha resolvido que a paciente precisa de uma avaliação psiquiátrica de urgência por um médico local e/ou pelo serviço de emergência. No entanto, você também pode constatar que o rastreamento não suscita uma preocupação imediata, mas lhe dá uma breve avaliação para investigar melhor o nível do risco e a conduta adequada. Um instrumento que pode ser útil para isso é o Brief Suicide Safety Assessment (BSSA) – que também foi elaborado pelo NIMH como uma ferramenta associada à ASQ. O BSSA traz instruções claras e específicas, com sugestões sobre como fazer perguntas. Importantes partes do BSSA incluem:

  • focar em fazer uma anamnese mais completa, obtendo informações como: frequência da ideação suicida, existência de um plano de suicídio, histórico de atitudes, sintomas associados e suporte social/estressores;

  • obter informações suplementares (p. ex., falar com amigos/familiares do paciente para obter mais detalhes sobre o caso);

  • fazer um planejamento de segurança; e

  • criar uma estratégia.

O BSSA pode indicar a necessidade de uma avaliação de crise/psiquiátrica ou que um planejamento de segurança, com um encaminhamento de saúde mental, provavelmente será suficiente.

Triagem e planejamento de segurança

Se, a partir do seu rastreamento, avaliação clínica e triagem, você determinar que o paciente pode ser acompanhado ambulatorialmente, é possível criar um planejamento de segurança. O planejamento de segurança pode ter diferentes formatos, amplamente disponíveis on-line , mas a maioria apresenta alguma versão dos seguintes itens:

  • Aumento da supervisão: supervisão 24 horas, com as portas abertas/destrancadas.

  • Restrição de acesso: trancar medicamentos (controlados e de venda livre); guardar objetos cortantes e armas de fogo em local protegido.

  • Estratégias de enfrentamento (p. ex., técnicas de relaxamento como desenha ou ouvir música).

  • Pessoas confiáveis para apoio (p. ex., pai/mãe, terapeuta, tutor).

  • Checar e/ou encaminhar o paciente ambulatorial para um especialista em saúde mental.

  • Fornecer o contato de linhas de suporte.

  • Usar um aplicativo para realizar um planejamento de segurança junto com o paciente.

  • Encare o planejamento de segurança como um “documento vivo”, que evolui, aumenta e muda com seu paciente/família – que possa ser facilmente revisado/atualizado a cada consulta.

De volta à sinopse

Laura volta ao seu consultório para uma consulta de acompanhamento depois de passar 10 dias em um hospital-diversion program ou internada em um serviço psiquiátrico. Opta-se pelo uso do algoritmo de atenção primária ASQ/BSSA do NIMH, e você conclui que a paciente não está em risco iminente após o rastreamento e a avaliação. Laura é triada como estando apta para o acompanhamento ambulatorial, você contribui com a atualização do planejamento de segurança, agenda retornos regulares e encaminha para o psiquiatra. Assim, existem ferramentas para ajudar o rastreamento, a avaliação e a triagem de pacientes da pediatria que apresentam ideação suicida. Esses recursos oferecem o cuidado e o tratamento adequados e podem reduzir a necessidade de busca por atendimento de emergência por parte desses pacientes.

A Dra. Yasmeen Abdul-Karim é psiquiatra pediátrica na University of Vermont University Children's Hospital, nos Estados Unidos.

Outros recursos

A American Academy of Child and Adolescent Psychiatry reuniu informações sobre medidas de precaução e segurança contra o suicídio que podem ser feitas em casa: Facts for Families. Suicide Safety: Precautions at Home .

Acesse as ferramentas de rastreamento mencionadas no artigo:

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