Procurando pela 'zebra': Atente aos sinais de diabetes atípico

Miriam E. Tucker

Notificação

31 de agosto de 2021

É importante atentar aos sinais de que uma pessoa diagnosticada com diabetes pode ter outros tipos de diabetes, além do 1 ou do 2, visto que o diagnóstico correto pode ter importantíssimas implicações na conduta terapêutica.

Cerca de 90% das pessoas com diabetes têm o tipo 2 e 5% têm o tipo 1.

Os 5% restantes (um em cada 20 pacientes com diabetes) têm outros tipos da doença, que podem ser difíceis de distinguir dos mais comuns. Trata-se do diabetes monogênico e do diabetes secundário a outras enfermidades, incluindo doença do pâncreas exócrino, endocrinopatia ou infecção, por uso de drogas ou produtos químicos, ou outras síndromes genômicas associadas ao diabetes.

Em uma palestra realizada no início de agosto na reunião virtual da Association of Diabetes Care & Education Specialists, o Dr. Ji Chun, endocrinologia nos Estados Unidos, descreveu exemplos de diabetes atípico e falou sobre quando suspeitar que um paciente possa ter essa doença e o impacto do diagnóstico correto no tratamento. Ele também abordou o diabetes autoimune latente da idade adulta (LADA, sigla do inglês latent autoimmune diabetes of adulthood), uma forma do tipo 1 frequentemente confundida com o tipo 2 devido ao seu início mais lento e idade de apresentação mais tardia.

"A triagem de rotina para encontrar estes 5% de 'zebras' não seria custo-efetiva, por isso precisamos prestar atenção àqueles que manifestam características pouco usuais. O reconhecimento precoce dessas causas incomuns de hiperglicemia pode mudar a evolução da doença e a qualidade de vida dos pacientes", enfatizou o Dr. Ji.

Ele compartilhou um exemplo real de uma mulher de 51 anos encaminhada a ele com diagnóstico recente de diabetes. A hemoglobina glicada (HbA1c) dela era de 10,6%, com uma glicemia de jejum de 290 mg/dL, índice de massa corporal (IMC) de 27 kg/m2 e pressão arterial de 132 × 78 mmHg. A paciente estava em uso de 10 mg/dia de lisinopril e não apresentava dislipidemia significativa.

O médico da atenção primária a diagnosticou com diabetes tipo 2 e iniciou 1.000 mg de metformina duas vezes ao dia. No final, o diagnóstico não dava conta de explicar o quadro da paciente por inteiro.

O que aconteceu nesse caso?
 

Na primeira consulta o Dr. Ji prescreveu insulina basal para a paciente e a instruiu sobre a titulação. Ela havia iniciado uma dieta com baixo teor de carboidratos por contra própria. Quando retornou, uma semana depois, a paciente mostrava uma drástica melhora glicêmica e havia perdido três quilos, além dos três quilos perdidos logo após o diagnóstico. Ela se queixou de náuseas e diarreia, então Ji prescreveu metformina de liberação prolongada e, em seguida, baixou a dose de metformina.

Ela suspendeu o uso de insulina após um episódio de hipoglicemia e parou de tomar a metformina porque sua glicemia estava normal e a diarreia persistia. Na consulta de retorno, duas ou três semanas depois, a paciente havia perdido mais cinco quilos e voltou a se queixar de náuseas e diarreia, apesar de já não estar mais tomando metformina.

Foi quando o Dr. Ji ficou preocupado.

Ele solicitou uma tomografia computadorizada de abdômen, que revelou um câncer de pâncreas. Ela morreu quatro meses depois da primeira consulta.

Deve-se suspeitar de câncer de pâncreas em caso de:

  • diabetes de início rápido ou piora do diabetes sem causa aparente;

  • perda ponderal sem causa aparente; e

  • exames hepáticos/biliares alterados e/ou icterícia.

Mas, mesmo assim, disse o Dr. Ji, "todos estes são sinais tardios de câncer pancreático. O prognóstico é muito ruim e os pacientes deterioram muito rapidamente".

Na verdade, o especialista teve sete pacientes como esta, que chegaram até ele encaminhados para tratar o diabetes, e que ele diagnosticou com câncer de pâncreas. Quatro morreram.

No entanto, "três se saíram surpreendentemente bem. Nós os diagnosticamos em um estágio precoce e, pelo que sei, eles ainda estão vivos. Lembre-se desses sinais e, se os vir, certifique-se de avaliá-los ou alertar um membro da equipe para fazê-lo".

LADA: várias pistas indicam a necessidade de exames de autoanticorpos

Nem a idade nem o peso corporal são indicadores realmente confiáveis de nenhum dos dois tipos mais comuns de diabetes, visto que jovens com maior peso corporal agora apresentam o tipo 2 e adultos com qualquer peso corporal podem evoluir com o tipo 1.

"Como cada vez mais pacientes estão ganhando peso e a síndrome metabólica é tão prevalente, tendemos a diagnosticar os pacientes que apresentam diabetes como diabetes tipo 2, sem pensar duas vezes", observou o médico, acrescentando a confusão diagnóstica e a classificação incorreta geralmente ocorrem em pessoas que evoluem com diabetes entre 20 e 40 anos.

O LADA, também conhecido como diabetes tipo 1.5, é uma doença autoimune que progride mais lentamente para a dependência de insulina do que o tipo 1 clássico. Mas, em conjunto, 60% dos pacientes que desenvolvem LADA ou tipo 1 clássico o fazem após os 20 anos de idade.

As características que sinalizam a possibilidade de diabetes autoimune são:

  • Idade mais jovem (< 40 anos)

  • Menor peso corporal (IMC < 25 kg/m2)

  • História pessoal ou familiar de doença autoimune

  • Apresentação mais aguda, estado catabólico

  • Ausência de resposta à terapia sem insulina

  • Rápida progressão para terapia com insulina

Nessas situações, é indicada a realização de exame de autoanticorpos. O Dr. Ji recomendou a solicitação de exames de anticorpos para o ácido glutâmico descarboxilase (GAD) e algum outro, geralmente de células de ilhotas ou autoanticorpo 8 transportador de zinco. Autoanticorpos contra insulina podem ser solicitados, mas não em pacientes que já estão tomando insulina, porque os autoanticorpos podem se desenvolver contra a insulina exógena, observou ele.

O peptídeo C também pode ser solicitado como um exame suplementar para avaliar a reserva de células beta, mas não é diagnóstico e só deve ser medido após a resolução da glucotoxicidade (< 225 mg/dL). Um exame de autoanticorpo positivo + peptídeo C < 1,0 ng/mL indica que a pessoa tem diabetes tipo 1/LADA e precisa de terapia com insulina em bolus basal.

Reconhecimento do diabetes monogênico pode alterar drasticamente o tratamento

Existem muitas mutações de um único gene da função das células beta ou dos receptores de insulina que causam hiperglicemia.

O diabetes da juventude com início na vida adulta (MODY, sigla do inglês maturity-onset diabetes of youth) é um conjunto de mutações da função das células beta que respondem por cerca de 1% a 2% de todos os diabetes, mas mais de 80% dos casos não são diagnosticados ou são erroneamente diagnosticados como tipo 1 ou tipo 2. Aproximadamente 1% dos casos presumidos como tipo 1 e 4% a 5% como tipo 2 diagnosticados em adultos com menos de 45 anos de idade são, na verdade, monogênicos.

Embora 1% a 2% não pareça muito, isso significa que a maioria dos médicos que atende muitos pacientes com diabetes terá alguns com MODY que podem não ser identificados.

"Sei que estou deixando de identificar alguns desses pacientes", comentou o Dr. Ji.

O diagnóstico de MODY é importante porque, a depender do tipo, pode alterar drasticamente o tratamento. Seis tipos são responsáveis por 99% dos casos MODY e os tipos 1-3 por mais de 90%.

No tipo 2, a hiperglicemia é leve e estável, e não leva a complicações microvasculares ou macrovasculares, portanto, esses pacientes não precisam de tratamento.

Nos tipos 1 e 3, o controle glicêmico tende a piorar e os pacientes podem evoluir com complicações, mas tendem a responder muito bem às sulfonilureias e não precisam de insulina.

"Com o diagnóstico adequado, os pacientes podem receber medicação oral apenas uma vez ao dia, em vez de terapia intensiva com insulina. Isso faz alguma diferença? Ah, faz!"

O tipo 5 se apresenta de forma semelhante ao 1 e ao 3, mas não responde tão bem às sulfonilureias; portanto, esses pacientes precisam de insulina desde o início. Ainda assim, como a hereditariedade é de 50%, fazer o diagnóstico correto pode ser útil para os membros da família.

Deve-se suspeitar de diabetes monogênico nas seguintes situações:

  • Início do diabetes antes de seis meses de vida

  • Diabetes sem características típicas do tipo 1 ou tipo 2 (ou seja, sem autoanticorpos, não obesos, especialmente com uma forte história familiar de diabetes)

  • Hiperglicemia de jejum estável/leve (100 a 150 mg/dL) e A1c estável (5,6% a7,6%), especialmente se a pessoa não for obesa

Os painéis genéticos podem ser caros, na faixa de cinco a seis mil dólares. Mas algumas empresas de avaliação genética oferecem testes personalizados a um preço mais baixo, em torno de 200 a 900 dólares, dependendo de quantos genes estiverem sendo testados, disse o Dr. Ji.

Em algumas endocrinopatias, a hiperglicemia pode ser o único sinal

Além do diabetes, muitos distúrbios endócrinos podem causar hiperglicemia secundária; mas o diagnóstico primário nem sempre é óbvio, e pode "se esconder por trás do diagnóstico de diabetes", disse o Dr. Ji.

Indivíduos com hipercortisolismo endógeno/síndrome de Cushing terão hiperglicemia, mas podem não exibir os sinais clássicos (p. ex., face em forma de lua cheia, acúmulo de gordura na nuca (giba de búfalo), pele fina e/ou com estrias púrpuras, facilmente machucada e abdome pendular com extremidades delgadas) ou esses sinais podem ser sutis.

Aqueles com casos mais leves de hipercortisolismo endógeno podem simplesmente apresentar hiperglicemia, hipertensão, depressão e/ou fadiga, "como qualquer outra pessoa que vemos diariamente", observou.

Aqui, é necessário algum nível de suspeita se um paciente com diagnóstico de diabetes apresentar progressão da doença apesar da mudança de estilo de vida e adesão à farmacoterapia ou hiperglicemia refratária e hipertensão apesar da polifarmácia.

Pedir que o paciente te mostre uma foto antiga de si mesmo – facilmente disponível hoje em dia nos smartphones – pode te dar a oportunidade de avaliar as sutis mudanças físicas que ocorreram com o passar do tempo, ele aconselhou.

Diante da suspeita de síndrome de Cushing, os testes de hipercortisolismo endógeno são:

  • Teste de supressão noturna com 1 mg de dexametasona – o mais sensível

  • Cortisol salivar à meia-noite

  • Cortisol livre na urina de 24 horas

Não se deve solicitar um exame de cortisol aleatório para triagem de hipercortisolismo, observou ele.

A acromegalia é outra endocrinopatia, que pode causar hiperglicemia secundária, e pode passar despercebida. O quadro se deve ao excesso de secreção do hormônio do crescimento, mais comumente de adenomas hipofisários. A maioria desses tumores é grande (> 1 cm) no momento do diagnóstico.

Os primeiros sinais de acromegalia geralmente são inespecíficos, como fadiga, fraqueza, alterações de humor e hipogonadismo. Sinais marcantes, como mãos, pés e características faciais aumentados, geralmente não aparecem até mais tarde, o que explica por que a maioria dos casos é diagnosticado muito tempo após o início. Fotos de antes e depois também podem ser úteis aqui.

A triagem deve ser para fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), e não um exame de hormônio do crescimento aleatório, devido à alta taxa de falso-negativo com o último.

Doenças exócrinas do pâncreas: "Diabetes bronzeado" e câncer

A hemocromatose, uma doença com sobrecarga de ferro, pode levar à toxicidade do parênquima de muitos órgãos, incluindo o pâncreas. Tem uma incidência de 1 por 200-500 pessoas, principalmente de origem do norte da Europa.

O ferro também pode se depositar na pele, causando hiperpigmentação e levando ao termo "diabetes bronzeado". Além disso, os pacientes podem ter enzimas hepáticas elevadas, coração dilatado, hipogonadismo, fadiga e dores nas articulações.

A saturação da transferrina e a ferritina devem ser rastreadas.

O câncer de pâncreas também pode ser o culpado, como no caso da paciente.

O Dr. Ji informou que pertence ao comitê consultor da Novo Nordisk e é funcionário da Corcept Therapeutics.

Encontro virtual da Association of Diabetes Care & Education Specialists. Apresentado em 12 de agosto de 2021.

Miriam E. Tucker é jornalista freelancer, mora na região de Washington, DC, nos EUA e é colaboradora regular do Medscape. Outros trabalhos seus foram publicados em Washington Post, NPR's Shots e Diabetes Forecast. Acompanhe seu trabalho no Twitter: @MiriamETucker.

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