Estatinas ainda são mal utilizadas no Brasil

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Notificação

27 de agosto de 2021

As estatinas mudaram a história natural da mortalidade e do risco cardiovascular. No entanto, lembrou o Dr. Marcelo Assad, coordenador do Serviço de Lípides e Diabetes do Instituto Nacional de Cardiologia (INC), essas medicações reduzem as taxas de LDL-colesterol, seja na prevenção primária ou na secundária, entre 30% e 35%.

“Com isso, a cardiologia vem há décadas buscando diminuir esse risco residual”, destacou o especialista durante o 38º Congresso da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro (SOCERJ), realizado em plataforma virtual no início de agosto. O médico moderou um colóquio que discutiu o risco residual para além do LDL-colesterol.

Uma das frentes de pesquisa que tem sido explorada nesse contexto é a busca por novos marcadores que possam demonstrar que o indivíduo está sob maior ou menor risco cardiovascular. Nesse cenário, aparece a lipoproteína (a), chamada de Lp(a).

Lp(a): quando solicitar e opções terapêuticas

Segundo o Dr. Bruno Paolino, médico do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) e do Hospital São Lucas, a carga genética associada à Lp(a) é muito grande (> 90%) e, portanto, ela se torna um marcador importante para determinar o risco do paciente do ponto de vista genético.

Esse marcador deve ser solicitado, de acordo com o Dr. Carlos Scherr, fellow do American College of Cardiology (ACC) e da European Society of Cardiology (ESC), para o paciente que tem história familiar de doença prematura ou para aqueles que têm muitos fatores de risco como um fator de risco a mais.

Embora a literatura mostre que Lp(a) aumentada está associada a risco maior de eventos cardiovasculares, ainda há incertezas sobre seu tratamento.

“Praticamente nunca se provou que abaixar Lp(a) diminuiria o risco cardiovascular. Com o inibidor de PCSK9 mostrou-se diminuição de Lp(a) e também diminuição de eventos cardiovasculares”, [1] ressaltou o Dr. Carlos.

Para o Dr. Bruno, quando o médico está diante de um paciente com Lp(a) muito alta é importante focar nos critérios tratáveis, enfatizando a relevância da mudança de estilo de vida – tratar o sedentarismo, o sobrepeso, o tabagismo e o estresse.

Apesar das estratégias direcionadas para a promoção de hábitos de vida saudáveis serem conhecidas de longa data, assim como o uso de estatina, os especialistas afirmaram no evento que esse manejo ainda não vem sendo executado da melhor forma possível. “Tenho a sensação de que isso continua sendo mal feito”, alertou o Dr. Scherr. Segundo o Dr. Marcelo, a mediana de uso de estatina no Brasil é de apenas três meses.

“Essa droga deveria ser usada para o resto da vida, então percebemos como estamos mal nisso”, disse o moderador, lembrando que outro aspecto preocupante é o fato de muitos profissionais ficarem inseguros com os níveis de redução de LDL-colesterol obtidos com o uso do medicamento.

“O colega fica com medo e aí diminui a dose do remédio, como se ficasse em uma ‘zona de conforto’ para ele, o que é deletério para o paciente”, destacou.

Desde as diretrizes da ESC de 2019 sobre dislipidemia, [2] passou-se a falar mais sobre a Lp(a). Segundo o Dr. Luis Felipe Camillis dos Santos, cardiologista do INC e da Clínica São Vicente, as recomendações orientam para que a dosagem desse marcador seja feita uma única vez. Trata-se de um marcador de gravidade e que não deve ser solicitado de maneira repetida.

Para o Dr. Luis Felipe, a identificação de Lp(a) aumentada sugere a necessidade de maior investigação do paciente. “Eu sempre faço avaliação anatômica, escore de cálcio para definir melhor o que fazer”, pontuou.

Tanto o escore de cálcio quanto a angiotomografia permitem diagnóstico precoce de doença. Mas, segundo o Dr. Ilan Gottlieb, médio cardiologista da Casa de Saúde São José e da Fonte Imagem Medicina Diagnóstica, as diretrizes indicam o escore de cálcio para pacientes assintomáticos na estratificação de risco, principalmente para aqueles classificados como de risco intermediário. Pelas diretrizes, a angiotomografia está restrita a pequenas subpopulações de pacientes assintomáticos, por exemplo, com suspeita de isquemia silenciosa, história familiar positiva, entre outros. Por outro lado, para casos sintomáticos, é o exame de primeira escolha. Esse exame é utilizado principalmente para diagnosticar doença arterial coronariana (DAC).

Apesar disso, o médico disse que na prática clínica a angiotomografia acaba sendo mais solicitada pelos profissionais do que o escore de cálcio para pacientes assintomáticos. Para o Dr. Ilan, isso ocorre porque “a performance da angiotomografia para estratificação de risco é melhor do que a do escore de cálcio em todos os estudos que compararam os dois. Além disso, ela é melhor do que os outros exames conhecidos, não apenas os laboratoriais, mas também os de imagem para estratificação de risco”, ressaltou, lembrando que outro aspecto favorável da angiotomografia é a possibilidade de seguir o paciente, acompanhá-lo longitudinalmente, coisa que o escore do cálcio não permite de forma tão adequada.

Para o Dr. Marcelo, a angiotomografia é especialmente valiosa na sala de emergência. Quando os profissionais estão diante de um paciente com dor torácica e dispneia e há dúvida quanto a infarto, dissecção de aorta e embolia pulmonar, o exame é especialmente útil.

“Em 10, 15 minutos conseguimos ter a exclusão diagnóstica das três entidades que mais matam num cenário como esse. Então, é um arsenal terapêutico inquestionável na sala de emergência”, afirmou”.

Hipertrigliceridemia

Quando se trata de risco residual, outro tema que vem passando por altos e baixos é a hipertrigliceridemia. Segundo o Dr. Marcelo, já houve momentos em que essa condição foi considerada uma vilã, outros em que perdeu importância, mas, atualmente, a questão parece estar ganhando novamente espaço.

Para o Dr. Carlos, frequentemente níveis elevados de triglicerídeos, especialmente valores entre 200 e 300 mg/dL, são decorrentes de falta de exercício e alimentação inadequada.

“Minha primeira ação é melhorar a atividade física e a alimentação, diminuindo açúcares, carboidrato e álcool. Evidentemente, quem tem que perder peso, deve perder peso. Além disso, alguns aspectos podem estar interferindo, entre eles, uso de corticoides, diabetes, pacientes hipotireoideos, portanto, também vamos corrigir se houver uma causa adjuvante”, pontuou.

Apesar dos efeitos positivos das intervenções mais conservadoras, em alguns casos, lembrou o Dr. Luis Felipe, ainda será necessário ser mais agressivo.

"Em geral, se o paciente tem valores acima de 150 mg/dL e abaixo de 500 mg/dL, uso estatina e vejo a evolução. Se a evolução não for favorável e os triglicerídeos permanecerem altos, às vezes, associo fibrato”, destacou.

O Dr. Carlos, por outro lado, em casos de necessidade, considera melhor utilizar ômega-3 antes de fibrato. “Tenho a sensação de que o resultado do REDUCE-IT [3] é bem mais importante do que qualquer resultado com fibrato”, ponderou, lembrando que essa pesquisa mostrou que o uso de icosapent ethyl – ácido eicosapentaenoico (EPA) purificado – da família dos ômega-3, demonstrou benefício com relação à redução de eventos cardiovasculares maiores.

Vale lembrar que os pacientes incluídos no estudo REDUCE-IT não tinham trigliceridemia muito elevada, os valores eram em torno de 250 mg/dL, e todos estavam plenamente medicados com estatina. Nesse sentido, o Dr. Bruno destacou que não vê o tratamento da trigliceridemia como o foco principal, mas sim o tratamento do hábito do paciente.

“Certamente, a melhor medicação para tratar trigliceridemia são as altas doses de estatina porque sabemos que isso vai diminuir o risco do paciente que tem alto risco mesmo que não trate a trigliceridemia”, destacou.

A principal questão, segundo o Dr. Ilan, é o diagnóstico precoce. O médico defendeu a importância de se identificar o quanto antes as pessoas que têm risco mais alto, a fim de diminuir a exposição delas ao longo da vida a níveis elevados de colesterol, reduzindo, portanto, o risco residual ao máximo.

Por fim, os especialistas destacaram que embora alguns profissionais tenham uma preocupação com níveis baixos de LDL, isto não é um problema real. “Começamos a dar estatina para baixar o colesterol e depois percebemos que, na verdade, estamos baixando o risco”, ressaltou o Dr. Bruno, lembrando que, até o momento, os estudos não revelaram nenhum malefício do LDL baixo.

“Nada pior do que aquele indivíduo que alcança uma redução de LDL significativa e volta a aumentar esse LDL. Existem trabalhos mostrando que a possibilidade de eventos aumenta muito, então é inadmissível que sejamos o protagonista disso, diminuindo a dose do remédio que alcançou um objetivo”, alertou o Dr. Marcelo.

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