Cabotegravir injetável na PrEP: melhor que TDF/FTC

Liz Scherer

Notificação

25 de agosto de 2021

O futuro da profilaxia pré-exposição (PrEP) ao HIV chegou, de acordo com os resultados do estudo interino demonstrando a superioridade do cabotegravir injetável (CAB-LA) de ação prolongada em relação ao esquema habitual oral diário com fumarato de tenofovir desoproxila e entricitabina (TDF/FTC).

Em um ensaio clínico prospectivo randomizado de fase 2b-3, duplo-cego, com dupla simulação e controle ativo feito com 4.566 homens cisgênero que fazem sexo com homens e mulheres transgênero, foi demonstrado que o cabotegravir injetável reduz em 66% o risco de infecção pelo HIV. O estudo foi encerrado precocemente em função das fortes evidências de eficácia na primeira análise interina do desfecho pré-planejada. Os achados do estudo foram publicados on-line em 11 de agosto no periódico New England Journal of Medicine.

Dr. Raphael Landovitz
Foto cedida pela UCLA Health

“A lição não é que o TDF/FTC não funcione ou tenha grandes problemas; é um esquema muito seguro, muito bem tolerado e impressionantemente eficaz quando tomado como prescrito”, disse para o Medscape o médico Dr. Raphael Landovitz, primeiro autor e codiretor do Center for HIV Identification, Prevention, and Treatment Services na University of California, Los Angeles (UCLA), nos Estados Unidos.

Em vez disso, “a razão para termos conseguido demonstrar a superioridade do cabotegravir é que recrutamos um grupo muito jovem, de altíssimo risco, com muito poucos recursos, sub-representado, com grande atividade sexual e que não conseguia tomar a PrEP como prescrita”, disse o pesquisador.

Os participantes do estudo foram designados a receber 600 mg de cabotegravir intramuscular (IM) + placebo TDF/FTC ou TDF/FTC ativo (300 mg/200 mg) + cabotegravir em um procedimento em três fases:

  1. uma fase introdutória de cinco semanas com um comprimido oral, uma fase cega de injeção a partir da quinta semana, seguida de

  2. uma injeção na nona semana e a então a cada oito semanas até 153ª semana, e

  3. uma fase aberta de “sequência” com TDF/FTC oral para oferecer PrEP ao HIV contínua aos participantes que pararam de tomar as injeções.

A mediana de idade dos participantes do estudo foi de 26 anos (intervalo interquartil, IIQ, de 22 a 32 anos); 570 participantes (12,5%) se identificaram como mulheres transgênero; 845 de 1.698 participantes nos EUA eram negros (49,8%).

Durante o acompanhamento, a infecção pelo HIV foi identificada em 57 participantes, contando com 52 pacientes diagnosticados após a inscrição no estudo: 13 no grupo do cabotegravir (incidência de 0,41 por 100 pessoa-anos) e 39 no grupo do TDF/FTC (incidência de 1,22 por 100 pessoa-anos). A razão de risco da incidência da infecção pelo HIV foi de 0,34 (intervalo de confiança, IC, de 95% de 0,18 a 0,62) do cabotegravir vs. TDF/FTC (P < 0,001). Foram observados efeitos consistentes nos subgrupos e nas populações pré-especificadas.

Entre os participantes do grupo do cabotegravir, foram detectadas mutações de resistência ao inibidor da integrase em um de quatro dos casos de infecção por HIV ao início do estudo. Entre os participantes do grupo TDF/FTC, ocorreram 2 de 39 novas infecções, apesar das dosagens séricas da concentração farmacológica indicarem boa adesão à PrEP.

Embora tenham sido relatadas reações no local da injeção por 81,4% (1.724) do grupo do cabotegravir, apenas 2,4% dos pacientes (50) interromperam o tratamento. A maioria das reações iniciou em mediana em 24 horas (IIQ de 0 a 2 dias) após a injeção. Foram de intensidade leve a moderada (dor: 60,8%; dolorimento: 23,7%) e duraram em mediana três dias (IIQ de 2 a 6 dias). Casos de reação no local da injeção foram referidos por 31,3% dos participantes no grupo do TDF/FTC que receberam pelo menos uma injeção de placebo.

O número de eventos adversos graves (grau ≥ 3) foi semelhante entre os participantes nos grupos do cabotegravir e de TDF/FTC. Os principais eventos foram aumento da creatinoquinase (14,2% com cabotegravir vs. 13,5% com TDF/FTC) e diminuição da depuração da creatinina (7,0% com cabotegravir vs. 8,3% com TDF/FTC).

Em uma análise post hoc, o aumento médio do peso corporal por índice anual foi de 1,23 kg/ano (IC 95% de 1,05 a 1,42) no grupo do cabotegravir em comparação a 0,37 kg/ano (IC 95% de 0,18 a 0,55) no grupo de TDF/FTC. A maioria dessas diferenças foi observada nas primeiras 40 semanas e foi impulsionada pela perda ponderal entre os participantes do grupo de TDF/FTC. As alterações de peso entre os grupos foram semelhantes posteriormente (aproximadamente 1 kg/ano em ambos os grupos).

Nova modalidade, novos desafios

“Estamos constantemente em busca de novas modalidades para expandir o repertório que podemos oferecer aos pacientes, especialmente para os que mais precisam da PrEP”, disse ao Medscape a médica Dra. Lina Rosengren-Hovee, professora assistente de medicina e infectologista na UNC-Health, nos EUA. “Poder oferecer uma opção injetável vai ser uma virada de jogo, mas será fundamental identificar os fatores estruturais que influenciam a adesão", acrescentou.

Dra. Lina Rosengren-Hovee

 

A Dra. Lina também apontou casos de resistência aos inibidores da integrase (tanto no estudo quanto na clínica em geral), que acredita serem preocupantes. “Ainda é uma conversa que você precisa ter com o paciente; eu me pergunto se precisamos de mais debates a respeito de como lidamos com isso na prática clínica, mesmo sendo bem incomum”, disse a especialista.

Quando perguntado, o Dr. Raphael destacou a raridade dos novos casos, mas reconheceu que parece haver um padrão pelo qual o primeiro caso ocorre com poucos vírus e, a seguir, estoura com níveis mais elevados de vírus em algum momento.

“Os Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) dos EUA estão analisando se estes antirretrovirais de ação prolongada usados na PrEP determinariam uma alteração no processo de rastreamento do HIV (p. ex., por dosagem da carga viral ou RNA) em vez do anti-HIV convencional", disse Raphael. O pesquisador acrescentou que, na parte em andamento e aberta do estudo, os pesquisadores esperam descobrir se é possível evitar a resistência ao pegar os primeiros vírus com mutações mais cedo. Isso ajudaria a orientar a implementação clínica, explicou. Ele disse que desafia os profissionais de saúde a evitarem alguns dos erros cometidos com a implementação oral da PrEP, a saber, o acesso universal sem a implementação adequada de protocolos de planejamento e testagem.

“Por padrão, a PrEP é muito mais descentralizada e ‘desmedicalizada’, especialmente no atendimento primário”, disse a Dr. Lina. “Precisamos de mais estudos sobre os casos do mundo real.”

A Dra. Lina Rosengren-Hovee informou não ter conflitos de interesse. O Dr. Raphael Landovitz presta consultoria para as empresas Gilead, Janssen, Roche e Cepheus.

N Engl J Med. 2021;385:595-608.

Liz Scherer é jornalista independente especializada em doenças infecciosas e emergentes, tratamento com canabinoides, neurologia, oncologia e saúde da mulher.

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