Solução balanceada vs. salina na UTI: quem se sai melhor?

Mônica Tarantino

23 de agosto de 2021

A administração intravenosa (IV) de fluidos é uma das intervenções mais frequentes nas unidades de terapia intensiva (UTI). No entanto, ainda restam dúvidas sobre qual seria o melhor fluido para pacientes em estado crítico, bem como o volume e a taxa de administração ideais. Estudos clínicos e laboratoriais avaliam se tipos específicos de fluidos resultam em melhores desfechos, inclusive no que tange lesão renal aguda e morte. No início de agosto, a publicação simultânea de dois relatórios a partir de único estudo no periódico JAMA responde algumas dessas questões.

Coordenado e realizado por pesquisadores brasileiros, o ensaio Balanced Solutions in Intensive Care Study (BaSICS) envolveu 10.520 pacientes em 75 centros de terapia intensiva distribuídos por todo o território nacional. O objetivo do trabalho foi determinar o efeito da administração IV de solução balanceada versus salina na sobrevida em 90 dias de pacientes graves. Os participantes foram randomizados para receber dois tipos de fluidos e duas taxas de infusão, relatadas separadamente.

"A comparação entre o uso de uma solução salina (cloreto de sódio a 0,9% ou soro fisiológico) e uma solução balanceada (Plasma-Lyte 148) mostrou que não houve diferença no resultado primário de mortalidade em 90 dias entre pacientes clinicamente enfermos", afirmou ao Medscape o primeiro autor do estudo, Dr. Fernando Zampieri, pesquisador do Hospital do Coração (HCor), em São Paulo.

"Nossos achados permitem afirmar que os médicos podem se sentir confiantes em usar qualquer tipo de solução cristaloide, tanto salina quanto balanceada", disse o Dr. Fernando.

Estudos observacionais anteriores sugeriram um discreto aumento no risco de lesão renal aguda e morte associado à administração de soluções ricas em cloreto versus soluções balanceadas em pacientes graves, "porém, ainda não havia sido feito um estudo tão grande e randomizado. Os resultados do estudo que conduzimos não apoiam o uso da solução balanceada", disse ao Medscape a Dra. Viviane Cordeiro Veiga, intensivista e cardiologista da Beneficência Portuguesa de São Paulo, que foi responsável pelo ensaio nessa instituição.

A relevância e os pontos fortes desse trabalho, que teve duração de quatro anos, foram comentados no editorial que acompanha o estudo: "Os autores realizaram um dos maiores ensaios clínicos randomizados já feitos em ambiente de cuidados intensivos. O ensaio incluiu mais de 10 mil pacientes, a maioria randomizada no primeiro dia de internação em 75 unidades de terapia intensiva do Brasil. Além disso, houve pouco cruzamento entre os grupos após a inscrição, excelente adesão aos protocolos e um acompanhamento quase completo", assinalaram os editorialistas, Drs. Michel Connor Jr e Craig Coopersmith, ambos médicos.

Outro aspecto realçado foi a constatação feita pelos pesquisadores durante a análise de dados de um subgrupo composto de 486 pacientes com traumatismo cranioencefálico.

"A mortalidade foi significativamente maior no grupo da solução balanceada (31,3% vs. 21,1% no grupo da solução salina; razão de risco de 1,48; intervalo de confiança, IC, de 95% de 1,03 a 2,12), sugerindo possíveis danos associados ao uso da solução balanceada em pacientes com traumatismo cranioencefálico", destaca o editorial.

"Foi uma análise de subgrupo, mais estudos ainda são necessários. Os dados que temos até o momento mostram tendência de aumento do risco de morte com o uso da solução balanceada, mas não informam por que isso ocorre. Pretendemos agora desmembrar esses dados e estudá-los mais profundamente", disse a Dra. Viviane ao Medscape.

"Pelos dados existentes, no entanto, é mais ou menos consensual que o melhor é utilizar o soro fisiológico para essa população", pontuou o Dr. Fernando.

Os editorialistas sugeriram algumas ponderações sobre possíveis fatores de confusão na interpretação dos resultados, por exemplo, a possibilidade de o baixo volume administrado nos três primeiros dias após a randomização ter mascarado efeitos que teriam sido vistos com uma administração mais intensa. Outro aspecto a ser considerado é o fato de, antes de ingressar no estudo, uma parcela significativa de participantes ter recebido um importante volume de fluido diferente do tipo administrado após a randomização.

Quanto à velocidade da infusão, os pesquisadores concluíram que não influenciou a mortalidade em 90 dias. "Não encontramos evidências de que o soro deve ser dado rapidamente ou mais devagar aos pacientes graves. Não vimos diferença em termos de mortalidade, mas notamos alguns desfechos secundários. Há sugestões de que a velocidade mais lenta possa fazer uma diferença positiva, no sentido de reduzir a necessidade de uso de medicação posteriormente para subir a pressão. Isso tudo tem que ser confirmado", disse o pesquisador.

Os resultados do estudo BaSICS têm impacto econômico e social. "Até os hospitais mais pobres têm acesso ao soro fisiológico, uma solução barata e amplamente disponível, que pode ser administrada sem impactar os desfechos para o paciente, em comparação com as soluções balanceadas, que custam mais caro", disse a Dra. Viviane. Ela também comemorou a rede de pesquisadores consolidada durante o estudo: "Mostramos, mais uma vez, a força da pesquisa brasileira em um grande esforço colaborativo de unidades de terapia intensiva que começou em 2016."

O Dr. Fernando também mencionou os desdobramentos associados à chegada de um estudo clínico a um centro de pesquisa.

"A beleza de se fazer um estudo desses é quando você coloca uma pesquisa clínica em uma UTI, os profissionais envolvidos incorporam algumas boas práticas que contribuem para uma cultura de segurança, portanto, uma pesquisa é muito mais do que chegar a uma resposta direta. Ela gera uma capacitação dos profissionais da saúde."

O ensaio foi majoritariamente financiado pelo Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS), liderado pelo Ministério da Saúde, e contou com a parceria da Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICnet). A solução balanceada Plasma-Lyte foi doada pela fabricante Baxter Hospitalar Ltda., que se encarregou do fornecimento aos centros participantes do estudo nas várias regiões brasileiras.

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