Combater a obesidade para diminuir o risco de eventos cardíacos secundários – sem perder o respeito

Marlene Busko

Notificação

17 de agosto de 2021

Os pacientes hospitalizados por infarto agudo do miocárdio (IAM) ou para fazer procedimentos de revascularização cardiovascular muitas vezes apresentavam sobrepeso (46%) ou obesidade (35%), mas na consulta de acompanhamento, poucos tinham perdido peso ou pretendiam fazê-lo, dizem os pesquisadores de um grande estudo europeu.

Os achados ressaltam que a obesidade precisa ser reconhecida como uma doença que deve ser rigorosamente controlada para diminuir o risco de evento cardiovascular secundário, destacaram os autores.

O estudo, feito por Dr. Dirk De Bacquer, Ph.D., professor do Departamento de Saúde Pública na Universiteit Gent, na Bélgica, e colaboradores, foi publicado recentemente no periódico European Heart Journal – Quality of Care and Clinical Outcomes.

Os pesquisadores analisaram dados de mais de 10.000 pacientes inscritos nos estudos EUROASPIRE IV e V que foram internados por infarto agudo do miocárdio, para fazer revascularização miocárdica ou intervenção coronariana percutânea e, quase um ano e meio depois, responderam a uma enquete (em média 16 meses).

Embora 20% dos pacientes com obesidade tenham perdido ≥ 5% do seu peso inicial, 16% ganharam ≥ 5% do seu peso inicial.

Vale ressaltar que "o resumo de alta não registrou o peso de um quarto dos pacientes com obesidade, e um percentual importante referiu nunca ter sido informado por algum profissional de saúde que estava com excesso de peso", relataram os pesquisadores.

Segundo Dr. Dirk e colaboradores escreveram, "parece que a obesidade não é considerada pelos médicos como um problema médico sério, que requer atenção, recomendações e claras orientações sobre metas individuais de peso".

Todavia, "os benefícios obtidos pelos pacientes que perderam peso em nosso estudo, resultando em um perfil de risco cardiovascular mais saudável, são realmente válidos", indicaram.

A reabilitação cardiovascular deve compreender a intervenção de perda ponderal

"A estratégia mais segura e eficaz para controlar o peso" de pacientes com doença coronariana e obesidade" é adotar uma alimentação saudável e aumentar a prática de atividades físicas", escreveram os autores.

E seus achados de que os "os pacientes que referiram ter reduzido seu consumo de gordura e açúcar, aumentado a ingestão de frutas, vegetais e peixes, e praticado atividades físicas mais regulares tiveram perda ponderal significativa" corroboram a afirmação.

Dr. Dirk e colaboradores recomendam que os programas de prevenção e reabilitação cardiovascular "incluam a intervenção da perda ponderal, englobando diferentes formas de autoajuda, como um componente específico de uma intervenção abrangente para reduzir o risco cardiovascular total, prolongar a expectativa de vida e melhorar a qualidade de vida".

Os médicos devem "considerar o valor agregado da intervenção por teleatendimento, bem como das intervenções farmacológicas descritas recentemente", acrescentaram, mas observaram que o estudo não considerou essas opções, nem a cirurgia bariátrica.

Convidado pelo Medscape para comentar o estudo, um especialista indicou que dois novos estudos observacionais de cirurgia bariátrica em pacientes com obesidade e doença coronariana relataram desfechos positivos.

Outro especialista se posicionou contra o tom de "culpabilização do paciente" do artigo e da ausência de ações propositivas para ajudar os pacientes a perderem peso.

Tratamento clínico ou cirurgia bariátrica como alternativas?

"O estudo demonstrou o quão prevalente é a obesidade entre pacientes com doença cardíaca" e "confirmou a dificuldade de perder peso corporal, particularmente entre pacientes com doença cardíaca, para os quais a perda ponderal seria benéfica", disse o médico Dr. Erik Näslund, Ph.D., por e-mail para o Medscape.

Mesmo que "diretrizes atuais reforcem as orientações para o emagrecimento, alguns pacientes na verdade ganharam mais peso", observou Dr. Erik, do Danderyds sjukhus e do Karolinska Institutet, na Suécia.

Por outro lado, os pacientes que perderam ≥ 5% de seu peso inicial tiveram redução das comorbidades associadas à doença cardiovascular.

"A melhor maneira de perder peso em longo prazo para os pacientes com obesidade grave é a cirurgia bariátrica", observou Dr. Erik, que não participou do estudo. "Foram publicados dois artigos recentemente no periódico Circulationdemonstrando que a cirurgia bariátrica desempenha um papel na prevenção secundária da doença cardiovascular entre os pacientes com obesidade grave" – um estudo do grupo do Dr. Erik (Circulation. 2021;143:1458-1467), como divulgado anteriormente, e um estudo no Canadá (Circulation. 2021;143:1468-1480).

No entanto, esses estudos foram observacionais, e os achados precisam ser confirmados por um ensaio clínico randomizado antes que possam ser utilizados como recomendação de conduta, advertiu o médico. Além disso, a maioria dos pacientes do estudo em tela não preencheria os critérios mínimos de peso corporal para a cirurgia bariátrica.

"Portanto, existe a necessidade da intensificação do tratamento clínico para esses pacientes", como opção de tratamento, disse Dr. Erik.

"Seria interessante estudar como os novos agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1, do inglês Glucagon-Like Peptide-1) podem funcionar como promotores de perda ponderal nestes casos, talvez trazendo algum benefício cardiovascular independente positivo", disse o pesquisador

A obesidade é uma doença; os médicos precisam respeitar as pessoas

Enquanto isso, a especialista e porta-voz da Obesity Society, a médica Dra. Fatima Cody Stanford, disse ao Medscape que não achou o tom e a linguagem do artigo respeitosos com os pacientes com obesidade, e que os pesquisadores "retomaram a antiga narrativa de como acobertamos os pacientes com obesidade".

A modificação do estilo de vida pode estar no núcleo do tratamento, mas o tratamento farmacológico ou a cirurgia bariátrica são opções para "ajudar os pacientes a chegar ao melhor de si mesmos".

"Os pacientes com obesidade merecem ser atendidos e tratados com respeito", disse Dra. Fatima, médica e pesquisadora em medicina da obesidade no Massachusetts General Hospital e na Harvard Medical School, nos Estados Unidos.

O tratamento deve ser individualizado e os médicos precisam ouvir as questões dos pacientes. Por exemplo, um paciente com obesidade pode não conseguir seguir a orientação de caminhar mais. "Eu mal consigo ficar de pé", disse um paciente com obesidade e artrose para a Dr. Fátima.

E o seguro de saúde pode não cobrir a reabilitação cardíaca, especialmente os pacientes de minorias raciais ou em situação socioeconômica mais desfavorecida, observou.

"Sempre achei importante respeitar todos os pacientes", concordou Dr. Erik. "Concordo que precisamos reconhecer a obesidade como doença crônica, e o artigo da EHLJ demonstra isso, pois a obesidade não foi registrada em muitos resumos de alta."

"Se nós, como profissionais de saúde, pesarmos os nossos pacientes da mesma forma que aferimos sua pressão arterial", disse o médico, "talvez o estigma da obesidade diminua".

Achados do estudo

Os pesquisadores examinaram os dados coletados das pesquisas EUROASPIRE IV (2012-13) e EUROASPIRE V (2016-17) de pacientes com sobrepeso ou obesidade que tiveram alta hospitalar após infarto do miocárdio, cirurgia de revascularização miocárdica ou intervenção coronariana percutânea para determinar se tinham  recebido orientações sobre o estilo de vida para perda ponderal, se tinham acatado as orientações e se a perda ponderal tinha modificado seus fatores de risco de doença cardiovascular.

Os autores identificaram 10.507 pacientes adultos em 29 países, principalmente países europeus, que completaram a enquete.

Os participantes tinham em média 63 anos de idade no momento da hospitalização; 25% eram mulheres. Muitos tinham hipertensão arterial sistêmica (66% a 88%), dislipidemia (69% a 80%) ou diabetes mellitus (16% a 37%).

A prevalência da obesidade variou de 8% a 46% entre os homens e de 18% a 57% entre as mulheres, nos diferentes países. Os pacientes com obesidade pesavam em média 97 kg.

Uma das descobertas mais "impressionantes" foi a "aparente falta de motivação" para perder peso, escreveram Dr. Dirk e colaboradores. Metade dos pacientes com obesidade não tinha tentado perder peso no mês anterior à consulta de acompanhamento, e a maioria não pretendia fazê-lo no mês seguinte.

A determinação de um objetivo é um aspecto importante nas técnicas da modificação do comportamento, escreveram os pesquisadores, contudo, 7% dos pacientes não sabiam o seu peso e 21% não tinham uma meta de peso ideal.

Metade dos pacientes tinha sido orientada a fazer um programa de reabilitação cardíaca e dois terços tinham sido orientados a seguir as recomendações dietéticas e a se movimentar mais.

Os que adotaram as modificações alimentares positivas e se tornaram mais ativos fisicamente tiveram maior probabilidade de perder pelo menos 5% de seu peso inicial.

E os pacientes que perderam pelo menos 5% de seu peso inicial tiveram menor probabilidade de ter hipertensão arterial, dislipidemia ou diabetes mellitus em comparação aos pacientes que ganharam esse peso, o que "provavelmente se traduzirá em melhora do prognóstico tardio", escreveram os autores.

Os estudos EUROASPIRE IV e V foram subsidiados por bolsas de pesquisa de European Society of Cardiology das empresas Amgen, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb/Emea Sarl, GlaxoSmithKline, Hoffmann-La Roche and Merck, Sharp & Dohme (EUROASPIRE IV) e Amarin, Amgen, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Pfizer, Sanofi, Ferrer e Novo Nordisk (EUROASPIRE V). O Dr. Dirk De Bacquer, o Dr. Erik Näslund e a Dr. Fatima Cody Stanford informaram não ter conflitos de interesses.

Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. Publicado on-line em 27 de julho de 2021. Texto completo

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