COMENTÁRIO

Infarto agudo do miocárdio em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo: de Sgarbossa a BARCELONA

Dr. Felipe Lopes Malafaia

Notificação

4 de agosto de 2021

Colaboração Editorial

Medscape &

O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST em pacientes com padrão eletrocardiográfico compatível com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) é sempre desafiador para o médico. [1] Alterações da repolarização ventricular secundárias ao distúrbio de condução podem modificar os padrões do segmento ST, prejudicando a análise.

Em 1996, Sgarbossa et al. realizaram uma análise retrospectiva de eletrocardiogramas (ECG) de pacientes com BRE no estudo GUSTO-1. [2] Os autores observaram que, dos mais de 26.000 pacientes norte-americanos com infarto agudo do miocárdio incluídos no estudo, apenas 131 apresentavam BRE (0,5% da amostra).

Foram encontradas três variáveis independentes para o diagnóstico de IAM:

  1. elevação do segmento ST ≥ 1,0 mm concordante com (na mesma direção que) o complexo QRS;

  2. depressão do segmento ST ≥ 1,0 mm na derivação V1, V2 ou V3; e

  3. supradesnivelamento do segmento ST ≥ 5,0mm discordante do (na direção oposta ao) complexo QRS.

Essas variáveis foram descritas e observou-se que pacientes com escore ≥ 3 apresentavam alta especificidade para o diagnóstico de IAM (tanto na amostra de derivação do escore, oriunda do estudo GUSTO-1, como na amostra de validação, oriunda do Duke Databank for Cardiovascular Disease). [2]

Escore para critérios eletrocardiográficos em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo
Critério Escore

Elevação do segmento ST ≥ 1,0 mm concordante com o complexo QRS

5

Depressão do segmento ST ≥ 1,0 mm derivação V1, V2 ou V3

3

Supradesnivelamento do segmento ST ≥ 5,0 mm discordante do complexo QRS

2

Adaptado de Sgarbossa et al. [2]

A aplicabilidade e acurácia dos critérios, no entanto, sempre dividiu a opinião dos especialistas, visto que esses parâmetros são usados para avaliar pacientes com supradesnível do segmento ST e provável IAM, que necessitariam de intervenção imediata (trombólise ou angioplastia coronariana primária). Diante disso, a baixa sensibilidade desses critérios sempre foi um ponto criticado.

Devido a divergência de opiniões, em 2008, Dr. Jeffrey A. Tabas publicou uma metanálise de 10 estudos, com um total de 1.614 pacientes com escore ≥ 3 nos critérios de Sgarbossa, demonstrando sensibilidade de 20% e especificidade de 98%. Os dados do estudo corroboraram a baixa sensibilidade do método, que já vinha sendo apontada. [3]

Recentemente, Dr. Andrea Di Marco et al. propuseram novos critérios para a avaliação desta população, o chamado algoritmo BARCELONA, descritos em um artigo publicado no periódico Journal of the American Heart Association. [4] Trata-se de um estudo retrospectivo multicêntrico, que incluiu consecutivamente indivíduos portadores de padrão eletrocardiográfico compatível com BRE e suspeita de IAM, entre 2009 e 2018. Diferentemente do estudo de Sgarbossa et al., no qual o escore foi derivado em uma população em que todos tinham IAM, na coorte inicial do estudo de Dr. Andrea Di Marco et al., mais de 60% dos pacientes não tinham diagnóstico de IAM. [4]

Com o intuito de aumentar a sensibilidade dos critérios propostos anteriormente por Sgarbossa et al., além da elevação concordante com o segmento ST, também foi considerado que o infradesnivelamento concordante com o segmento ST poderia se relacionar com IAM. Da mesma forma, em relação ao papel do infradesnivelamento concordante com o segmento ST de V1-V3, este foi expandido para qualquer outra derivação, tendendo assim a cobrir o acometimento de outras áreas do miocárdio.

Além de adaptações aos critérios de Sgarbossa, Dr. Andrea Di Marco et al. propuseram um novo critério. Foi considerado como um critério positivo para IAM a presença de desvio ST discordante (≥ 1 mm ou 0,1 mV) em complexos QRS de baixa voltagem, porque, na ausência de isquemia, esses complexos geralmente apresentam potenciais isoelétricos do segmento ST (Figura 1).

Em resumo, os novos critérios eletrocardiográficos avaliados neste estudo foram:

  • presença de ST ≥1 mm (0,1 mV) concordante com a polaridade QRS em qualquer derivação do ECG; e

  • ocorrência de ST discordante com desvio ≥ 1 mm (0,1 mV) em derivações com QRS de baixa voltagem.

Adaptado de Dr. Andrea Di Marco et al.[4]

Para avaliar o QRS de baixa voltagem, Dr. Andrea Di Marco et al. consideraram a voltagem da maior deflexão do QRS (ou seja, a onda R nas derivações com QRS predominantemente positivo e a onda Q ou S nas derivações com QRS predominantemente negativo), medida em relação ao início do QRS. Os autores definiram essa variável como amplitude máxima (R/S). Para cumprir esse critério, foi necessário encontrar o melhor valor de corte para a amplitude máxima (R/S), abaixo do qual qualquer desvio ST discordante ≥ 1 mm (0,1 mV) seria considerado anormal, e então apoiar o diagnóstico de IAM. Este valor de corte foi derivado das curvas ROC para amplitudes máximas (R/S) variando de 4 mm (0,4 mV) a 8 mm (0,8 mV).

A hipótese de Dr. Andrea Di Marco et al. era de aumentar a sensibilidade por meio de um algoritmo que levasse em consideração todos os aspectos de potenciais anormalidades da repolarização no BRE, ou seja, elevação do ST concordante, depressão do ST concordante e desvio do ST discordante desproporcional em derivações com baixa voltagem QRS.

Como resultado, os autores observaram que o melhor valor de corte da voltagem máxima (R/S) indicando QRS de baixa voltagem com desvio ST discordante desproporcional foi de 6 mm (0,6 mV). Essa amplitude máxima (R/S) se mostrou mais eficaz (86%) e apresentou uma área sob a curva ROC significativamente maior do que outros valores (0,84). Desta maneira, foram testados vários algoritmos de ECG incorporando os novos critérios, sendo que o melhor desempenho e a maior sensibilidade foram obtidos pelo algoritmo que forneceu a abordagem mais abrangente para anormalidades de repolarização no BRE e incluiu desvio ST concordante > 1 mm (0,1 mV) em qualquer derivação, e desvio ST discordante ≥ 1 mm (0,1 mV) em derivações com amplitude máxima (R/S) ≤ 6 mm (0,6 mV). Este algoritmo foi denominado de BARCELONA.

O algoritmo BARCELONA é positivo para IAM se estiverem presentes um ou mais critérios abaixo:

1. Desvio ST ≥ 1 mm (0,1 mV) concordante com a polaridade QRS em qualquer derivação de ECG, incluindo:

  • depressão de ST ≥ 1 mm (0,1 mV) concordante com a polaridade QRS, em qualquer derivação de ECG; e

  • supradesnivelamento de ST ≥ 1 mm (0,1 mV) concordante com a polaridade QRS em qualquer derivação de ECG (5 pontos no critério de Sgarbossa).

2. Desvio ST ≥ 1 mm (0,1 mV) discordante com a polaridade QRS em qualquer derivação com amplitude máxima (R/S) ≤ 6 mm (0,6 mV).

Ao final da análise, os critérios eletrocardiográficos propostos por Dr. Andrea Di Marco et al., o algoritmo BARCELONA, apresentaram sensibilidade de 93% e especificidade de 94% para o diagnóstico de IAM em pacientes com BRE, representando um aumento significativo na performance. Os novos critérios apresentaram ainda uma baixa taxa de falso-positivos, com cerca de 9% dos pacientes encaminhados para reperfusão sem apresentarem IAM. Estes valores são semelhantes aos encontrados na população sem BRE. O novo algoritmo também foi capaz de diagnosticar IAM das mais diversas localizações e artérias culpadas, mostrando sua ampla aplicabilidade e seu importante papel em evitar atrasos nas estratégias de reperfusão, visto que se trata de agravo tempo-sensível. 

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