Evidências indicam que declínio cognitivo pode começar até 10 anos antes do AVC

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23 de julho de 2021

Um novo estudo mostrou que pacientes com história de acidente vascular cerebral (AVC) apresentaram declínio cognitivo e de funcionamento cotidiano mais acentuado nos 10 anos anteriores ao evento do que os indivíduos sem história de AVC.

"Nossos achados sugerem que o acúmulo de patologia intracerebral antes do evento agudo já tem um impacto clínico, o que permite a identificação de indivíduos de alto risco", afirmaram os autores.

O estudo foi publicado on-line em 06 de julho no periódico Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry.

Os pesquisadores, liderados pelo Dr. Alis Heshmatollah, médico do Erasmus University Medical Center, na Holanda, observam que os pacientes com história de AVC também apresentaram um declínio agudo e acelerado da cognição e do funcionamento cotidiano imediatamente após o evento e nos anos seguintes, o que é principalmente atribuído ao acúmulo de doença cerebral de pequenos vasos, neurodegeneração e inflamação.

Mas eles ressaltaram que essas alterações fisiopatológicas já estão presentes antes do AVC, com alguns poucos estudos sugerindo que a deterioração cognitiva e funcional comece de quatro a seis anos antes do evento.

"Compreender essa deterioração anterior ao AVC pode ajudar a desvendar a fisiopatologia da doença e a identificar pacientes com alto risco de AVC para inclusão em estudos de prevenção primária ou terapia direcionada ", disseram eles.

Para o estudo em tela, os pesquisadores avaliaram dados de 14.164 indivíduos com 45 anos ou mais inscritos no Estudo de Rotterdam , de base populacional, que realizaram diversos exames físicos e cognitivos a cada quatro anos entre 1990 e 2016.

As avaliações cognitivas incluíram Mini Exame do Estado Mental (MEEM), Aprendizado de 15 Palavras, Substituição de Letras e Dígitos, Stroop, Fluência Verbal e Purdue Pegboard. Os exames físicos incluíram atividades cotidianas básicas e instrumentais.

Os participantes que tiveram um primeiro episódio de AVC foram pareados com participantes sem história de AVC (controles) em uma proporção de 1:3 com base no sexo e no ano de nascimento. Durante um acompanhamento médio de 12 anos, 1.662 participantes sofreram o primeiro AVC.

Os resultados mostraram que, em comparação com os controles, os pacientes que tiveram AVC obtiveram piores resultados em todos os testes cognitivos.

Cerca de oito anos antes do evento, a pontuação no MEEM dos pacientes que viriam a ter AVC começou a diferir da dos controles. A diferença foi significativa 6,4 anos antes do AVC.

Antes do AVC, os demais testes cognitivos também já indicavam diferenças em relação à pontuação obtida pelos controles: Stroop (10,0 anos antes do evento; significativas: 5,7 anos), Teste de Fluência Verbal (9,5 anos antes do evento; não significativas) e Teste Purdue Pegboard (9,0 anos antes do evento; significativas: 3,8 anos).

As diferenças entre a pontuação em testes que avaliaram o desempenho em atividades cotidianas básicas (vestir-se, higiene, alimentação e deambulação) dos pacientes que vieram a sofrer AVC e a dos controles começaram a surgir oito anos antes do evento (significativas: 2,2 anos).

As trajetórias para as atividades cotidianas instrumentais (atividades que exigem maior capacidade cognitiva como fazer compras, cozinhar, tomar medicamentos, administrar finanças, viajar sozinho e usar o telefone) começaram a diferir sete anos antes do AVC (significativa: três anos).

Mulheres, pacientes com o genótipo apolipoproteína E (apoE) Σ4 ou com baixo grau de instrução escolar foram particularmente suscetíveis ao declínio cognitivo ou do funcionamento cotidiano anterior ao AVC.

"Esses achados sugerem que a reserva cognitiva pode de fato modificar a associação entre cognição e AVC, possivelmente por meio de uma interação sinérgica entre neurodegeneração e patologia cerebrovascular", observaram os pesquisadores.

Eles acrescentam que essa lógica é ainda mais reforçada por estudos anteriores, cujos achados indicam que o fato de ter um grau de instrução mais elevado foi associado a declínio cognitivo, demência e incapacidade após o AVC mais discretos em pacientes que tiveram AVC.

Comentando para o Medscape, a Dra. Deborah A. Levine, médica e diretora do Programa de Pesquisa de Serviços de Saúde Cognitiva da University of Michigan, nos EUA, disse que o estudo "é uma análise elegante de dados individuais de pacientes de uma coorte bem caracterizada".

A Dra. Deborah observou que os achados confirmam observações de estudos anteriores mostrando declínios cognitivos e de funcionamento cotidiano quatro a seis anos antes do acidente vascular cerebral, e estende a pesquisa anterior, mostrando que os declínios começam muito mais cedo do que se pensava – 10 anos antes do AVC.

"O estudo descobriu que pacientes do sexo feminino, com genótipo APOE Σ4 ou grau de instrução mais baixo têm declínio mais rápido da cognição e do funcionamento cotidiano antes de um AVC. Esse achado é consistente com a evidência que mostra que esses grupos tendem a ter um declínio cognitivo mais rápido na ausência de AVC", ela comentou.

"Este estudo sugere que podemos conseguir identificar pacientes com risco de AVC e demência ao detectarmos declínio cognitivo e funcional em adultos de meia-idade e mais velhos", explicou a Dra. Deborah.

Ela observou que as evidências atualmente dão suporte à redução intensiva da pressão arterial e redução de lipídios em pacientes com alto risco cardiovascular, mas não naqueles com risco cardiovascular baixo a moderado. "Pacientes com declínio cognitivo ou funcional podem se beneficiar da redução intensiva da pressão arterial e redução de lipídios, mas isso não foi comprovado."

A Dra. Deborah apontou que outras implicações clínicas deste estudo são que os declínios cognitivos e funcionais são sinais de danos aos órgãos-alvo, como AVC, infarto e doença renal. "Declínios cognitivos e funcionais em adultos de meia-idade e mais velhos parecem ser consequência do comprometimento cerebral e do sistema nervoso, causado por fatores de risco cardiovascular , distúrbios neurodegenerativos e outras doenças ao longo da vida".

Ela acrescentou que mais pesquisas são necessárias para mostrar as melhores maneiras de identificar e tratar pacientes com declínio cognitivo ou funcional, a fim de diminuir o risco de AVC e demência, e para entender melhor o momento ideal de intervir, antes mesmo de começar o declínio cognitivo e funcional.

Também comentando para o Medscape, o Dr. Vladimir Hachinski, médico e professor de neurologia e epidemiologia na Western University, no Canadá, disse que este é um dos vários estudos que mostram que o comprometimento cognitivo é um fator de risco de AVC.

Mas ele observou que o estudo em tela "tem alguns outros recursos bem-vindos, como acompanhamento mais prolongado, extensas avaliações cognitivas e avaliações mais sofisticadas das atividades cotidianas, como finanças".

Ele também apontou que, embora os autores não tenham estudado especificamente os chamados AVC silenciosos, eles também mostraram estar intimamente relacionados com o declínio cognitivo.

"Agora está bem estabelecido que as patologias vasculares e neurodegenerativas coexistem, interagem e se agravam mutuamente, e que o AVC e a demência devem ser prevenidos juntos", comentou o Dr. Vladimir.

Observando que a hipertensão é "o fator de risco mais poderoso e tratável para AVC e demência", ele sugere que os pacientes com hipertensão mal controlada devem ser realizar exames cognitivos.

O Estudo Rotterdam foi financiado pelo Erasmus University Medical Center e pela Erasmus University Rotterdam; pela The Netherlands Organization for Scientific Research; pela The Netherlands Organization for Health Research and Development; pelo the Research Institute for Diseases in the Elderly; pela The Netherlands Genomics Initiative; pelo Ministry of Education, Culture and Science; pelo Ministry of Health, Welfare and Sports; pela European Commission e pela Prefeitura de Rotterdam. Os autores do estudo informaram não ter conflitos de interesses.

J Neurol Neurosurg Psychiatry. Publicado on-line em 06 de julho de 2021. Texto completo

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