Covid-19: Por que a segunda onda foi muito pior do que a primeira?

Roxana Tabakman

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22 de julho de 2021

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A progressão da segunda onda de covid-19 no Brasil resultou em um aumento da carga de casos graves, semelhante à situação vista no Reino Unido e na África. Este cenário é relatado em dois artigos que acabam de ser publicados por autores brasileiros. Um deles, no periódico The Lancet Respiratory Medicine, [1] descreve a situação geral no país, e o outro, divulgado no The Lancet Regional Health – Americas, [2] compara diferentes períodos da pandemia no estado do Amazonas.

"Os números surpreendem e entristecem. Depois de um ano de pandemia, fica a sensação de tristeza pela oportunidade que o país perdeu de melhorar os resultados", disse ao Medscape o Dr. Fernando Bozza, médico, pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e líder do primeiro trabalho.

Aumento de desfechos negativos

A pesquisa realizada pelo Dr. Fernando junto com uma equipe de cientistas da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio), da Universidade de São Paulo (USP) e do Instituto D'Or de Ensino e Pesquisa (IDOR), permitiu a comparação da carga e gravidade da doença, do uso de recursos e da mortalidade de pacientes internados verificados na primeira onda da pandemia de covid-19 com os mesmos fatores verificados na segunda onda.

A primeira onda abarca o período de 16 fevereiro a 24 de outubro de 2020 (semanas epidemiológicas 8 a 43) e a segunda, de 25 outubro a 24 de maio de 2021 (semana 44/2020 até semana 21/2021). Os autores avaliaram mais de um milhão de hospitalizações de adultos por covid-19 em todo o Brasil registradas no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe).

A mortalidade hospitalar da população geral aumentou de 33,1% para 40,6% entre os períodos avaliados. Houve aumento de óbitos entre os pacientes que receberam suporte respiratório não invasivo (de 24,8% para 28,6%) e invasivo (de 78,8% para 84,1%).

Na segunda onda, houve um aumento de 59% nas internações e os pacientes foram mais graves; aumento de 72% de pacientes com hipoxemia, de 74% de pacientes em ventilação não invasiva e de 53% para ventilação mecânica invasiva. Quando os pesquisadores observaram a semana de cada período com o número máximo de pacientes internados que necessitaram de suporte respiratório avançado, o aumento entre uma e outra semana avaliada foi de 192%.

Os números também evidenciam um aumento da carga sobre os mais jovens, com um aumento relativo de 18% na proporção de pacientes menores de 60 anos e a mediana reduzida de 63 a 59 anos.

"Para quem quer entender melhor ou retrabalhar os dados disponibilizamos acesso aos códigos, documentos e dados do artigo", disse o Dr. Fernando.

Com o objetivo de divulgar as informações do estudo, os autores também criaram um aplicativo, onde é possível acompanhar os dados da pandemia. O Dr. Fernando utilizou o recurso em sua conversa com o Medscape para destacar um período específico da segunda onda: "No período das festas de final de ano e com a flexibilização, os dados de mobilidade praticamente se normalizam. A partir de então, o excesso de casos e a sobrecarga do sistema de saúde ocorrem não apenas nas capitais, mas no interior." O aplicativo é de uso livre, "quem quiser pode entrar e ver os dados sempre atualizados para a última semana, por estados", convidou.

Apesar das robustas evidências sobre o aumento de volume de casos, velocidade de disseminação e maior gravidade dos casos, o trabalho, que foi publicado no periódico The Lancet Respiratory Medicine, não respondeu o que fez com que os desfechos da segunda onda tenham sido piores. Mas, observando a ausência de dados indicando aumento na proporção de internações em unidades de terapia intensiva (UTI) – 37,6% vs. 37,5% –, os autores sugerem uma possível limitação no acesso ao cuidado intensivo. Eles concluíram que os achados indicam a necessidade de atitudes imediatas para a contenção da transmissão do vírus, ampliação da cobertura vacinal e melhora no atendimento intensivo aos pacientes com covid-19, proporcionando acesso aos serviços de saúde e disseminando melhores evidências disponíveis.

Solicitado a fazer algumas reflexões pessoais na análise de causalidade, o Dr. Fernando disse ao Medscape que "alguns fatores contribuíram para as caraterísticas da segunda onda, entre eles, a disseminação da variante Gama (P.1). A segunda onda da pandemia se divide em dois períodos, com o segundo iniciando a partir do momento em que a variante gama se torna predominante e o comportamento é mais explosivo. Mas, de maneira geral, em outros países o tamanho da epidemia foi maior na segunda onda, mas a mortalidade caiu. Na Alemanha, por exemplo, eles atribuem essa queda a uma série de medidas incorporadas para melhorar o atendimento e tratamento dos pacientes. Isso no Brasil, de maneira geral, não ocorreu. Se continuou disseminando informações sobre tratamentos ineficazes e que talvez tenham piorado o prognóstico desses pacientes."

O peso dos diferentes fatores

A outra pesquisa, baseada nos dados do estado do Amazonas, também se apoia em dados do SIVEP-Gripe para comparar dois períodos epidemiológicos, neste caso, abril e maio de 2020, em comparação com janeiro de 2021, mês em que a variante então chamada gama passou a predominar. Esta pesquisa já havia sido divulgada pelo Medscape antes da sua publicação após avaliação, ainda na fase de pre-print, e pode ser lida aqui.

O estudo foi um trabalho colaborativo de pesquisadores da Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic (SLMANDIC), Universidade Federal do Ceará (UFC), Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI) Fiocruz, Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas (FVS/AM) e Faculdade de Medicina do Centro Universitário Unichristus e do Instituto Butantan.

Os resultados são ainda mais impressionantes. De acordo com os pesquisadores, mortalidade de pacientes de entre 20 e 39 anos hospitalizados durante a segunda onda foi 2,7 vezes maior do que a dos internados durante a primeira onda. Em relação à população geral essa taxa foi 1,15 maior.

"A direção dos resultados dos dois trabalhos é a mesma, e demostra aumento na severidade e na proporção de casos entre jovens", disse ao Medscape o autor principal, Dr. André Ribas Freitas, quando solicitado a comparar os resultados da sua pesquisa divulgada no The Lancet Regional Health – Americas com a carta publicada pelo outro grupo no periódico The Lancet Respiratory Medicine. "Mas no nosso trabalho encontramos uma diferença maior entre os dois períodos."

Uma possível explicação para a diferença nos resultados, comentou o Dr. André, que é médico epidemiologista da SLMANDIC e curador científico do HubCovid, é o fato de a pesquisa nacional ter incluído uma grande quantidade de casos que não eram da variante gama. "A segunda onda não foi homogênea em todo o país", afirmou.

Esse ponto seria importante porque, para os autores do estudo do Amazonas, havia sinais de que a variante gama afetaria de maneira diferente as populações. "As alterações observadas no padrão de mortalidade por covid-19 entre as faixas etárias e os sexos concomitantes ao surgimento da cepa gama sugerem alterações no perfil de patogenicidade e virulência dessa nova variante", escreveram. Se o aumento da taxa de mortalidade hospitalar na segunda onda fosse consequência estrita da sobrecarga no sistema de saúde, ele seria mais homogêneo entre as diferentes faixas etárias e sexos, como ocorreu na primeira onda, ou até maior entre idosos e pacientes do sexo masculino, cujo prognóstico é reconhecidamente pior para essa doença, e poderiam ter perdido prioridade no acesso aos serviços de saúde.

E o futuro?

O anúncio de casos de transmissão comunitária associados à variante Delta nas últimas semanas encontram o Brasil com uma grande quantidade de locais em situação de transmissão comunitária de SARS-CoV-2 extremamente alta. O Boletim InfoGripe da Fiocruz da semana epidemiológica 27 (de 04 a 10 de julho) estima que o número de hospitalizações e óbitos se mantenha alto, com possível tendência de aumento.

Neste cenário epidemiológico, o Dr. Fernando fala das evidências de despreparo e falta de planejamento do país, que optou por se manter em uma discussão estéril sobre tratamentos que não funcionam, perdendo a oportunidade de divulgar medidas efetivas e se preparar estruturalmente. Na opinião do Dr. Fernando, uma série de ações poderiam ser tomadas como recomendações nacionais, diretrizes de conduta e treinamento e capacitação das equipes em regiões remotas e com menos recursos.

"É claro que alguns locais incorporaram práticas que se mostraram benéficas, como o uso de corticosteroides para pacientes hospitalizados com necessidade de oxigenoterapia e o uso de ventilação não invasiva, e que e melhoraram os resultados, mas, olhando o país como um todo, isso não ocorreu – muito pelo contrário."

O pesquisador frisou a importância de documentar a história da epidemia no Brasil e disse que "as lições do que funcionou e do que não funcionou nesta pandemia precisam ser profundamente revisitadas para que os mesmos erros não sejam repetidos."

Destacando que desde agosto de 2020 não houve novidades terapêuticas importantes no tratamento da covid-19, o Dr. André fez outras observações: "O grande problema, na minha opinião, não é a prática médica, mas a oferta de leitos em quantidade e qualidade suficiente". Ele afirmou que o atendimento em um pronto-socorro é bem diferente do atendimento em uma UTI, onde o número de profissionais disponíveis e uma equipe multidisciplinar podem mudar o prognóstico, e reconheceu que um atendimento sem infraestrutura e com recursos humanos inferiores ao necessário levam à perda desnecessária de vidas. "Mas não adianta só investir em UTI, porque a letalidade dos casos que chegam à UTI é alta."

O Dr. André falou sobre a necessidade de melhorias na vigilância e no controle: "A grande mudança seria mudar a incidência e não fazemos rastreamento e quarentena dos contatos para cortar a cadeia de transmissão. Também não aumentamos a oferta de exames, não mudamos a tecnologia, hoje temos disponíveis testes de antígenos que saem na hora e não fazemos."

Haverá uma terceira onda?

"É a boa pergunta. Estou muito preocupado, acho que no final de agosto, começo de setembro, vai ser o momento que a variante Delta passará a predominar. E, com uma piora do ponto de vista epidemiológico, pode haver um repique intenso, porque não temos a proporção suficiente de pessoas vacinadas para segurar uma linhagem mais transmissível. Mas não dá para saber o que pode acontecer", respondeu o Dr. André.

"Espero que não precisemos escrever um novo artigo comparando mais uma onda", disse o Dr. Fernando. Ele comentou que a equipe foi selecionada para trabalhar por um ano com patrocínio da Bill & Melinda Gates Foundation em um projeto de ciência de dados aplicados à covid-19 em países de média renda. Agora eles desejam focar o máximo possível nos efeitos benéficos diretos e indiretos da vacinação da população brasileira.

Os Drs. Fernando Bozza e André Ribas Freitas informaram não ter conflitos de interesses.

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