COMENTÁRIO

A influência do envelhecimento sobre os exames cardiológicos

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

13 de julho de 2021

Ao ler as notícias e os novos artigos sobre Geriatric Cardiology no ACC.org, encontrei uma enquete que me surpreendeu. [1] Ela continha duas perguntas sobre alterações observadas em exames diagnósticos relacionadas ao envelhecimento "normal".

A primeira questão abordava a história natural das alterações ecocardiográficas com o envelhecimento. Perguntava se o envelhecimento está associado a remodelação ventricular esquerda concêntrica, ao relaxamento prejudicado, a diminuição do volume ventricular esquerdo e ao prejuízo na função sistólica longitudinal avaliada por imagem de deformação. Porém, a fração de ejeção ventricular esquerda em repouso não é afetada pelo avanço da idade. A enquete em questão revelou, no entanto, que mais de um terço das respostas foi incorreta!

A segunda questão foi sobre as mudanças fisiológicas dos biomarcadores cardiovasculares comumente usados para diagnosticar casos de infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca: troponina e NT-próBNP.

Os níveis plasmáticos desses dois biomarcadores geralmente aumentam com o envelhecimento devido a fatores como declínio da função renal, alterações na composição corporal e alterações hormonais, além da presença e gravidade da doença clínica ou subclínica. Apenas 21% escolheram a resposta certa: "aumento da cTn e aumento do NT-proBNP". Quase a metade dos respondentes equivocadamente indicou: "aumento no NT-proBNP e nenhuma mudança na troponina".

Fiquei surpreso e desapontado com esse grau de desconhecimento. Tão desapontado que pedi a opinião do amigo e professor Dr. Wilson Mathias. Também surpreso, Dr. Wilson sugeriu que aprimoremos a divulgação do conhecimento sobre o tema – exatamente o que procuro fazer no Medscape em português.

O periódico JACC publicou uma revisão do workshop Cardiovascular Biomarkers and Imaging in Older Adults, realizado pelo American College of Cardiology, pelo National Institute on Aging e pela American Geriatrics Society. [2] É um texto muito detalhado, mas vale a leitura, pois destaca peculiaridades e dificuldades na execução e interpretação de vários exames, porém, para quem prefere uma visão simplificada e prática, Radmila Lyubarova e Michael W. Rich destacaram 10 aspectos que devem ser lembrados: [3]

  1. Mudanças fisiológicas associadas a idade, comorbidades e síndromes geriátricas podem afetar a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo dos exames diagnósticos e podem ser diferentes dos mais jovens.

  2. As faixas de "normal" para biomarcadores (p. ex., peptídeos natriuréticos, dímero D) e os parâmetros de imagem (p. ex., espessura de parede relativa, razão E/A no eco) são frequentemente mais amplos nos pacientes mais velhos e podem se sobrepor à faixa anormal dos mais jovens, reduzindo assim a especificidade.

  3. Vários fatores influenciam os resultados em idosos, por exemplo, declínio da função renal, alteração na composição corporal (especialmente declínio na massa corporal magra), alterações hormonais, hipertrofia ventricular esquerda e grau de fibrose miocárdica.

  4. Os níveis de troponina cardíaca (cTn) aumentam com a idade e, assim, a especificidade e o valor preditivo positivo diminuem e requerem critérios específicos para idade e gênero para o diagnóstico de infarto do miocárdio.

  5. O peptídeo natriurético tipo B (BNP) e o NT-proBNP são úteis para avaliar a insuficiência cardíaca em idosos quando os níveis são baixos (NT-proBNP < 300 pg/mL) ou muito altos (NT-proBNP ≥ 1.800 pg/mL); contudo, níveis intermediários reduzem o valor preditivo positivo e requerem outros elementos para confirmar o diagnóstico.

  6. O envelhecimento influi nos parâmetros ecocardiográficos: a massa do ventrículo esquerdo aumenta, enquanto o volume dessa câmara diminui, resultando em remodelação concêntrica; observa-se disfunção diastólica grau I (relaxamento prejudicado), caracterizada por uma diminuição da relação E/A do influxo da válvula mitral e da velocidade e do Doppler tecidual.

  7. A interpretação do teste de estresse pode ser difícil, pois a probabilidade pré-teste pode variar no contexto de sintomas atípicos, função física limitada, alterações do eletrocardiograma basal, alterações no movimento da parede em repouso e baixa qualidade de imagem. Embora o teste de estresse farmacológico tenha forte validação diagnóstica e prognóstica para isquemia cardíaca, o teste de esforço, quando viável, fornece uma visão clínica mais ampla sobre o nível de condicionamento físico e a resposta fisiológica ao exercício.

  8. O valor dos testes e das ferramentas de rastreamento, incluindo biomarcadores, imagens e aplicativos para smartphones que visam detectar a presença de doença cardiovascular em idosos sem doença diagnosticada é atualmente desconhecido.

  9. Considerar as preferências do paciente e as metas de atendimento em um processo de decisão compartilhada é essencial no atendimento a idosos, incluindo uma conversa sobre as consequências, os benefícios e os possíveis riscos associados ao teste.

  10. São necessárias novas pesquisas para definir com mais precisão os valores normais dos testes diagnósticos comuns em idosos.

Implicações práticas

A doença cardiovascular é endêmica na crescente população de idosos. Como os exames diagnósticos sofrem alterações relacionadas ao envelhecimento é fundamental conhecê-las e ter noção da influência da idade na interpretação diagnóstica e prognóstica dos resultados dos exames na população idosa. O desconhecimento desses aspectos, como vimos na enquete realizada pelo ACC.org pode levar a condutas inadequadas e à iatrogenia. Apesar das grandes lacunas no conhecimento sobre o tema (como é recorrente em toda a cardiogeriatria), é importante divulgar e promover o conhecimento, afim de melhorar a atenção ao idoso.

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