Desfechos adversos em gestantes com covid-19

Roxana Tabakman

Notificação

8 de julho de 2021

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A pandemia trouxe relatos de desfechos adversos na gestação como pré-eclâmpsia, parto prematuro, abortamento, morte fetal intrauterina e morte neonatal. Os resultados preliminares de um pequeno estudo prospectivo, observacional e duplo-cego, que avaliou um grupo de gestantes com infecção pelo SARS-CoV-2 sintomática (N = 38), mostram que pacientes com covid-19 grave tiveram mais chances de apresentar desfecho fetal adverso, achados histopatológicos de má perfusão vascular materna e fetal, e intervilosite histiocítica crônica (CHI). As pacientes com forma leve da doença deram à luz a bebês saudáveis e suas placentas não apresentaram lesões decorrentes da infecção. [1]

"A maioria das mães que apresentam a forma grave da covid-19 também tem comorbidades, como diabetes ou hipertensão, e frente a um achado sempre fica a dúvida: será que é pela covid-19 ou porque ela é diabética?" disse ao Medscape a Dra. Lúcia de Noronha, da Escola de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. (PUCPR). "O diferencial de nosso trabalho é ser caso-controle e o pareamento das participantes por idade, idade gestacional e comorbidades."

"Quando se avalia a literatura, sempre se comenta que nos trabalhos sobre covid-19 faltam estudos que comparam com um grupo-controle. Este estudo é um dos poucos que tem isso", opinou a Dra. Elyzabeth (Beth) Avvad Portari, que é patologista da Sociedade Brasileira de Patologia (SBP), professora da UERJ e pesquisadora do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), e que não participou da pesquisa.

O estudo contou com a participação de pesquisadores da PUCPR, da Universidade Federal do Paraná (UFPR), do Instituto de Pesquisa Pelé Pequeno Príncipe (IPPPP), do Hospital Nossa Senhora das Graças e do Hospital de Clínicas de Curitiba. O grupo covid-19 contou com 19 pacientes: 10 assintomáticas, três com sintomas de leves a moderados, e seis com sintomas graves – que precisaram de entubação orotraqueal e suporte hemodinâmico em menos de sete dias após a internação. Duas pacientes morreram por complicações associadas à covid-19. Para o grupo de controle (N = 19), foram selecionadas gestantes que deram à luz em anos anteriores à pandemia (de 2016 a 2018).

Achados

"Nesta pesquisa, todas as gestantes que foram admitidas apenas para dar à luz e descobriram que estavam com covid-19, porque eram assintomáticas ou tinham sintomas muito leves, não tiveram nenhuma consequência. Uma boa parte das mães hospitalizadas por covid-19 que precisaram de suporte respiratório, como oxigênio, entubação, terapia intensiva, teve consequências como parto prematuro – algumas precisaram interromper a gravidez por sofrimento ou morte fetal", afirmou a Dra. Lucia.

As gestantes com infecção sintomática e doença grave incluídas no estudo, além de terem sido mais propensas a apresentar desfecho fetal adverso, apresentaram achados histopatológicos ligeiramente mais frequentes de má perfusão vascular materna e fetal, e intervilosite histiocítica crônica. A deposição de fibrina nas vilosidades foi mais acentuada no grupo covid-19.

De acordo com Dra. Beth, os pesquisadores observaram as mesmas alterações que a maioria dos autores. "O aumento da deposição de fibrina no espaço interviloso é uma caraterística importante da covid-19, que leva a necrose do trofoblasto", explicou a Dra. Beth. "Tenho observado as mesmas coisas que eles, e um pouco mais."

Diferentemente da pesquisa em pauta, na qual os casos de maior gravidade clínica foram associados a maior lesão na placenta, dois casos estudados pela Dra. Beth no Rio de Janeiro revelam que pode ocorrer morte fetal em gestantes oligossintomáticas.

De acordo com a médica, na pesquisa realizada no IFF (ainda não publicada), houve um caso de morte fetal na 34ª semana em uma gestante infectada pelo SARS-CoV-2 no final do sétimo mês de gestação, que cursou com febre, cefaleia, náuseas, vômitos, diarreia e anosmia, e cujos sintomas tiveram resolução espontânea dentro de sete dias.

No outro caso de óbito fetal, o quadro de covid-19 da gestante foi ainda mais leve. A paciente teve febre muito baixa e história de contato próximo com uma pessoa infectada pelo vírus; ela chegou na maternidade com a gestação a termo, mas o bebê tinha parado de se mexer e o resultado do teste por reação em cadeia da polimerase (PCR, sigla do inglês Polymerase Chain Reaction) foi positivo. "Ou seja, a infecção tinha no máximo uma semana e a mãe só apresentou uma febrícula."

Nesses dois casos de morte fetal, antecipou a Dra. Beth, houve alterações difusas da placenta, tanto de hipoperfusão vascular materna, como fetal, intervilosite e avilosite. "Não apenas intervilosite crônica, como dizem outros autores, mas vilosite proliferativa necrótica, que é uma vilosite em atividade. E havia microabscessos, que é uma resposta inflamatória aguda."

A equipe já analisou mais de 150 placentas de gestantes com covid-19 confirmada, cerca de 10% a 15% por PCR. Os resultados também ainda não foram publicados, mas a Dra. Beth relatou que 30% dos casos praticamente não apresentam alterações, em uma outra terceira parte se observou alterações intermediárias, variações entre alterações de hipoperfusão vascular materna fetal e inflamação, inflamação leve na maioria dos casos, inflamação muito acentuada e multifocal com poucas alterações circulatórias maternas em outros.

Nos casos graves de óbito fetal eles, assim como outros autores, observaram todas estas alterações tanto circulatórias, quanto inflamação em abundância. "É como se fosse um colapso da placenta absurdo, uma mistura de muito infarto recente, com intervilosíte, vilosite, trombose nos vasos deciduais da mãe, e necrose fibrinóide."

Transmissão vertical

A transmissão vertical do SARS-CoV-2, antepartum ou peripartum, já foi documentada. Estima-se que quase 30% das infecções neonatais ocorram devido a transmissão transplacentária, e o restante devido a exposição ambiental.

No estudo paranaense os pesquisadores detectaram cinco casos de transmissão transplacentária: "Alguns meses antes tínhamos feito um relato de caso de um bebê que contraiu covid-19 e morreu dentro do útero. Na autopsia identificamos o vírus nele, o que já imaginávamos que aconteceria, mas não sabíamos por quais vias. Comprovamos que uma delas é o líquido amniótico; o bebê deglute, aspira dentro da bolsa e o teste de líquido amniótico deu positivo, assim como o exame molecular da placenta, o sangue do cordão umbilical e o exame do bebê", referiu a Dra. Lucia.

Os pesquisadores da PUCPR continuam a pesquisa, ampliando o grupo de pacientes não apenas em número, mas nas etapas mais iniciais da gestação e acompanhando os bebês na pediatria. Pelo observado até agora, de acordo com a Dra. Lúcia, "se os nossos resultados são representativos da população, a maioria das grávidas vai ter a forma leve de covid-19 e não terá nenhuma alteração."

Ela frisou que o estudo é, no entanto, um alerta para as gestantes manterem os cuidados para tentar evitar a infecção e para os obstetras solicitarem um PCR sempre que a gestante apresentar sintomas gripais. Se for positivo, o médico deve fazer testes de bem-estar fetal, e caso haja alguma alteração, avaliar e mudar a conduta – por exemplo, realizar o parto em caso de gestação avançada.

O reconhecimento do impacto da doença na placenta, a natureza da resposta materno-fetal e os processos envolvidos na patogênese nos desfechos adversos ainda precisam ser muito estudados. Um próximo passo é entender melhor o que acontece nas gestantes sem comorbidades, porque a maioria das grávidas com desfechos negativos do estudo tinham comorbidades, como obesidade, diabetes e hipertensão. Não foi o caso, no entanto, da pesquisa carioca, onde uma das gestantes que teve óbito fetal não tinha nenhuma comorbidade.

A Dra. Lucia indicou que todas as pacientes infectadas sejam observadas muito de perto, avaliando principalmente os marcadores laboratoriais de coagulação. Ela recomenda que, mesmo que a gestação esteja correndo bem e os sintomas sejam leves, o quadro não seja negligenciado, visto que "uma forma leve pode passar a moderada de repente. Fica esse alerta para o obstetra não negligenciar de jeito algum uma mãe positiva para covid-19 em qualquer fase da gestação e qualquer que sejam os sintomas. Ela precisa ser adequadamente assistida e o bebê precisa ser investigado", concluiu.

As Dras. Lucia de Noronha e Elyzabeth Avvad Portari informaram não ter conflitos de interesses.

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