Infecção secundária na covid-19

Pamella Lima (colaboraram Teresa Santos e Dra. Ilana Polistchuck)

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30 de junho de 2021

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Dentre as diversas preocupações em relação à covid-19, destaca-se o risco de infecção secundária, sobretudo durante a hospitalização. Este tema foi destaque na apresentação da Dra. Denise Machado Medeiros, pneumologista e intensivista do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no XVII Fórum Internacional de Sepse, transmitido on-line pelo Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS).

Há mais de um ano, a especialista vem se dedicando a estudos e cuidados sobre a doença no Centro Hospitalar para a Pandemia de Covid-19 – INI/Fiocruz, criado no Rio de Janeiro para receber pacientes graves.

Em sua apresentação, a médica afirmou que, no início da pandemia, os pacientes "demoravam para ficar sépticos, levavam nove ou dez dias até um estado quase inexorável de evolução para infecção secundária, seguida de morte. Isso era o comum na época", afirmou. [1] Segundo os dados registrados no Centro do INI, que foram coletados por auditoria interna, [2] a taxa de mortalidade hospitalar chegou a quase 36% dos 2.500 indivíduos internados, com desfecho de 880 óbitos.

"A imensa maioria destes pacientes chega por insuficiência respiratória, precisando de oxigênio. Quando investigamos a causa de morte destes pacientes, apareceu claramente a sepse como a principal", disse a médica, pontuando que: "ainda não identificamos se era sepse viral pura ou sepse secundária".

Para a pneumologista, um dos problemas no combate à doença foi o uso indiscriminado de antimicrobianos. De acordo com ela, ainda no atendimento primário e ambulatorial, as pessoas recebiam antibiótico sem a certeza do diagnóstico, e o medicamento foi sendo prescrito "sem benefício". A Dra. Denise afirmou que a pró-calcitonina foi (e ainda é) um importante biomarcador para orientar sobre a prescrição ou não deste tipo de medicação. "Na covid-19 a frequência de coinfecção bacteriana é muito baixa, como mostram diferentes estudos. [3,4] Em uma metanálise com mais de 30 mil pacientes, 75% receberam antibiótico e, destes, apenas 8% tinham coinfecção bacteriana confirmada", disse a pneumologista, lembrando que: "se houver menos uso de antibióticos na comunidade, o impacto geral na multirresistência antimicrobiana será positivo."

Para reafirmar a importância da pró-calcitonina, a Dra. Denise referiu um estudo inglês [5] que também apontou essa associação. "Parece-me ser menos comum a prescrição de antibióticos no atendimento ambulatorial, mas em pacientes graves, chegando à internação, esta prática é mais prevalente. Testar a pró-calcitonina ajudou a reduzir o uso de antibióticos sem nenhum impacto no desfecho", explicou.

A Dra. Denise também destacou outro ponto: a prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), descrita em um estudo de coorte realizado na França, Bélgica e Suíça, [6] que mostrou baixa prevalência de coinfecção bacteriana à admissão hospitalar e alta de pneumonia associada à ventilação mecânica. "Há trabalhos italianos [7,8] que mostram como os profissionais perderam o controle disso quando 'explodiu' a ocupação hospitalar, com mais da metade dos pacientes adquirindo a colonização. Nos Estados Unidos, foi pneumonia associada à ventilação mecânica por Acinetobacter no pico da pandemia e no hospital da Fiocruz a Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase (KPC) não teria sido o maior problema, como se supunha, mas sim a pneumonia associada à ventilação mecânica com a Acinetobacter", disse.

A pneumologista reafirmou ainda o estado de dúvida que paira sobre o novo coronavírus: "temos a sensação de que covid-19 é infinitamente pior que influenza – as taxas de pneumonia associada à ventilação são piores, a dificuldade de desmame dos pacientes é grande, mas o curioso é que quem vem estudando o tema não consegue relacionar isso ao vírus, mas à terapia intensiva".

Para a Dra. Denise, o risco de superinfecção bacteriana e fúngica na covid-19 é consistente e precisa de vigilância e o uso de antibióticos e imunomoduladores deve ser cuidadosamente selecionado, com reforço das regras de controle de infecção. De acordo com a médica, a melhor maneira de combater a pneumonia associada à ventilação mecânica e as infecções provocadas pela covid-19 é a boa prática da terapia intensiva. "Para prevenir infecção secundária na covid-19 tem que se praticar a boa terapia intensiva, seguindo os protocolos de desmame e de sedação, realizando o controle glicêmico, a profilaxia de pneumonia associada à ventilação mecânica, a profilaxia de IPCS (relacionada ao cateter) e a prevenção de delirium", explicou.

"A boa terapia intensiva é o que vai 'vencer' a infecção secundária", concluiu a intensivista, que ainda respondeu a um questionamento sobre o uso de corticoides na terapia contra a doença: "o estudo Recovery principal fala em doses baixas, mas o que temos visto é que os pacientes com covid-19 têm precisado de mais tempo de corticoide. Sabemos de tudo de ruim que o corticoide causa e eu gostaria de achar outra coisa, mas o tocilizumabe e outras drogas ainda não me animaram tanto quanto ele".

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