Socesp 2021: Acometimento cardíaco na covid-19

Mônica Tarantino

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21 de junho de 2021

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Determinar a extensão do impacto do SARS-CoV-2, vírus causador da covid-19, no coração é um dos desafios urgentes desta pandemia. Os achados mais recentes sobre lesão miocárdica e insuficiência cardíaca associados à covid-19 foram abordados em uma mesa-redonda realizada no 41º Congresso da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (Socesp). O debate teve a participação dos cardiologistas Drs. Andrei Carvalho Sposito, Felix José Alvarez Ramires e Ludhmila Hajjar, e foi mediado pelo Dr. Carlos Gun, diretor de Ensino e Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

O impacto dos fatores de risco cardiovascular na evolução do paciente com covid-19 foi o tema da palestra do Dr. Andrei, cardiologista e professor titular na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). "A nova doença rapidamente mostrou que a probabilidade de morte dos pacientes com lesão cardiovascular é quatro vezes maior do que a de indivíduos sem esse tipo de lesão", disse o palestrante.

Quanto às estratégias de ataque do vírus, o médico explicou que "há uma plêiade de mecanismos relacionados à resposta adaptativa ao vírus, que podem causar doença cardíaca grave". Os cardiomiócitos e as células endoteliais apresentam receptores da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), que facilitam a entrada do vírus no seu interior, onde ele se replica, explicou o especialista. O vírus também pode lesionar o miocárdio por meio de hipoxemia persistente, entre outras alterações. "Pode ainda gerar a tempestade de citocinas e a coagulação intravascular disseminada", disse o médico. "Em conjunto, esses mecanismos podem piorar ou gerar manifestações de doença coronariana aguda, arritmia ventricular, tromboembolia e miocardite, para dar alguns exemplos."

Segundo o Dr. Andrei, a tempestade de citocinas, que está relacionada ao grau de infecção dos monócitos, pode influenciar a formação de trombos, lesão pulmonar direta, choque circulatório, doença renal, morte celular e lesão de múltiplos órgãos. Outro grupo de lesões, disse o pesquisador, está relacionado aos linfócitos T do sistema imunitário.

"É preciso entender que existe uma íntima relação entre os fatores que provocam as doenças degenerativas e cardiovasculares, e as manifestações da covid-19", disse o Dr. Andrei. Um estudo translacional, que contou com a participação do cardiologista, avaliou a resposta dos monócitos à infecção pelo SARS-CoV-2 em pessoas hígidas e em indivíduos com obesidade e diabetes. Neste trabalho, os pesquisadores observaram que, no primeiro grupo, os monócitos geraram um pequeno aumento na carga viral após a infecção e, no segundo grupo, os monócitos produziram uma quantidade muito maior de cópias virais e de mediadores inflamatórios. Na mesma linha, há estudos documentando que valores glicêmicos descontrolados e mais altos intensificam a manifestação da covid-19.

"Nós temos que ter cuidado, principalmente com esses pacientes com história de hipertensão, infarto e obesidade, porque eles realmente podem ter uma evolução pior", disse ao Medscape o Dr. Carlos, que coordenou a mesa-redonda.

O segundo tópico do painel foi o acometimento do miocárdio. "Há um acometimento cardiovascular bastante heterogêneo, de 10%, em 2002, chegando a até 40% agora, na atual pandemia", disse o Dr. Felix, médico assistente do Instituto do Coração (Incor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), professor livre docente da FMUSP e coordenador do Programa de Insuficiência Cardíaca do Hospital do Coração (HCor).

O médico pontuou que a família de coronavírus não é nova. "Nós bobeamos um pouco em entendê-la melhor", referindo-se às epidemias de coronavírus em 2002 e 2012.

Logo no início da pandemia, em março de 2020, um estudo feito com 150 pacientes em Wuhan, na China, registrou quase 50% de mortalidade e revelou que, dentre os pacientes que morreram, 86% tinham acometimento pulmonar. Dentre eles, 33% também apresentaram comprometimento cardiovascular e 7% apresentaram comprometimento exclusivo ou predominante do coração, descreveu o médico.

"De alguma forma, 40% de todos esses pacientes que morreram tinham alguma forma de acometimento cardíaco. Então, vejam a importância de estarmos muito atentos ao acometimento cardiovascular." O especialista comentou ainda que esses estudos iniciais já sugeriam que alguns biomarcadores de lesão miocárdica poderiam ser entendidos como marcadores de evolução da doença.

Em outro trabalho, que incluiu mais de 400 pacientes em um hospital na China e cuja mortalidade ficou em torno de 14%, os pesquisadores constataram que 20% dos pacientes que morreram apresentaram comprometimento cardíaco, ou seja, alterações de troponina, eletrocardiográficas e funcionais, avaliadas por meio de ecocardiograma. "Entre os pacientes que tinham agressão miocárdica, a mortalidade por covid-19 chegou a 52,0% contra 4,5% entre aqueles que não tinham nenhuma variável sugestiva de agressão miocárdica", observou o Dr. Ramires.

De acordo com o médico, o papel da agressão miocárdica está presente desde o início dos sintomas, e isso mostra a importância da detecção precoce.

O especialista disse que a miocardite provocada pelo SARS-CoV-2 é diferente da decorrente da ação de outros vírus (p. ex., Influenza, adenovírus ou HIV). "O coronavírus parece ter um tropismo muito maior pelas células endoteliais do que pelo próprio músculo cardíaco. Ele parece estimular uma resposta inflamatória muito intensa e o acometimento do miocárdio, mas sem muito infiltrado celular."

Os estudos apontam que as agressões aos miócitos do coração podem ser uma consequência direta da presença do SARS-CoV-2 ou ainda uma reação indireta à atividade de mediadores inflamatórios. "Além da fase aguda, é importante fazer a avaliação tardia desses pacientes caso apresentem arritmia, fadiga e dispneia", disse o médico.  

Outra grande preocupação é o acometimento tardio do SARS-CoV-2. "Uma pesquisa feita em uma coorte de 26 atletas da Ohio University, nos Estados Unidos, entre 15 e 50 dias após o diagnóstico de covid-19, mostrou que 15% dos participantes tinham alguma alteração sugestiva de miocardite", disse o Dr. Ramires.

Ele ressaltou que 70% dos participantes do estudo tiveram covid-19 assintomática ou manifestaram sintomas discretos. Os sinais de miocardite foram revelados por exames de ressonância magnética realizados antes de os atletas retomarem os treinos. Dentre os achados, havia casos de edema do miocárdio e de derrame pericárdico, que é uma outra forma de acometimento produzido em fase tardia pela covid-19 em pacientes que tiveram a forma leve da doença: "100% dos pacientes que tiveram pericardite por covid-19 evoluíram com derrame pericárdico importante. Deve-se ficar atento a esses pacientes", alertou o Dr. Ramires.

"Precisamos sempre pensar em avaliar o grau de acometimento miocárdico, mesmo nos pacientes assintomáticos, e averiguar marcadores de injúria para acompanhar esses indivíduos, porque isso pode ter consequências futuras", apontou o Dr. Carlos.

O resultado dessas avaliações ajudará a identificar indivíduos que podem evoluir com alterações como a insuficiência cardíaca, arritmia, síndrome de Takotsubo, fenômenos trombóticos e embolia pulmonar. Um dos caminhos para identificar a extensão do comprometimento cardíaco, segundo os especialistas, é realizar a dosagem de biomarcadores de lesão miocárdica, como troponina e/ou CKmb.

A terceira palestrante, a cardiologista Dra. Ludhmila, professora associada de Cardiologia da FMUSP, diretora de Tecnologia e Inovação da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e coordenadora da Cardio-Oncologia do InCor e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), abordou a conduta médica na unidade de terapia intensiva (UTI).

"Desde o início entendemos que, quanto mais intensa é a resposta inflamatória, quanto mais intensa é a resposta trombótica, maior é a chance de evoluir com morte", disse a médica. Para ela, os marcadores de resposta inflamatória e de disfunção endotelial podem ser considerados como fatores associados da mortalidade.

A Dra. Ludhmila traçou um panorama dos parâmetros de disfunção pulmonar e ressaltou que existe uma grande variabilidade individual. "A primeira mensagem é que a individualização do tratamento é importante", disse ela. Especialista em terapia intensiva, a médica enfatizou a necessidade de evitar o uso indiscriminado de corticoide e anticoagulante, e reforçou que é fundamental ater-se aos fármacos e dosagens comprovadas em trabalhos randomizados.

A médica pontuou a desigualdade entre as taxas de mortalidade registradas nas unidades de terapia intensiva das redes privadas e públicas. "Queria deixar o desafio que nós temos no nosso sistema de saúde, que é a questão das diferenças e da iniquidade do nosso sistema". Ela indicou que a mortalidade nas UTIs privadas é de em torno de 20%, enquanto nas UTIs públicas é "simplesmente o dobro, de quase 40%".

"Um estudo recente mostrou que, em mais de 200 mil internações, a mortalidade média do paciente intensivo atualmente na covid-19 está em torno de 55% (...) É básico e imediato que os pacientes sejam monitorizados de maneira rápida, acelerada, para que a tomada de decisão seja mais certeira. Essa é uma doença com características variáveis de acordo com a resposta do hospedeiro, na qual a terapia deve ser individualizada."

Em entrevista ao Medscape, o Dr. Carlos deixou uma mensagem aos médicos de outras especialidades: "Muitos problemas podem advir da infecção pelo SARS-CoV-2. O acometimento pulmonar é o mais importante, mas devemos pensar que o coração também pode ser acometido e nós temos que procurar instrumentos para fazer esse diagnóstico por meio de exames e imagem, sempre com a orientação de um cardiologista."

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