Especialistas discutem contornos da síndrome da insuficiência ovariana

Tara Haelle

Notificação

1 de junho de 2021

Insuficiência ovariana primária não é a menopausa precoce da sua mãe, disse a médica Dra. Laurie McKenzie aos participantes do encontro anual de 2021 do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).

Chamada antigamente de "falência ovariana primária", a designação "síndrome da insuficiência ovariana primária" (IOP) substituiu o termo "falência" em parte por sua conotação negativa, mas principalmente por não ser exato, explicou a Dra. Laurie, endocrinologista reprodutiva e professora associada de ginecologia e obstetrícia no MD Anderson Cancer Center da University of Texas com uma nomeação conjunta no Baylor College of Medicine, ambos nos Estados Unidos.

"Muitas mulheres, especialmente logo após o diagnóstico, podem apresentar uma função ovariana intermitente, então talvez não seja uma falência completa dos ovários", explicou.

Embora a doença não seja comum, acometendo cerca de 1% da população, este "é o tipo de situação na qual, ao receber uma paciente com esse quadro em seu consultório, o ginecologista realmente precisa saber como lidar, porque essas pacientes estão, compreensivelmente, muito angustiadas", destacou a Dra. Lauren Streicher, médica e professora de ginecologia e obstetrícia da Northwestern University, nos EUA, em uma entrevista após participar da palestra da ACOG.

As pessoas que desenvolvem síndrome da insuficiência ovariana primária perdem a atividade ovariana antes dos 40 anos, o que se caracteriza por distúrbios menstruais com aumento das gonadotrofinas e baixo estradiol . Os sintomas incluem fogachos e sudorese noturnos característicos da deficiência de estrogênio, bem como sintomas vaginais, incluindo dispareunia e secura. Outros sintomas podem incluir distúrbios do sono , alterações de humor, falta de concentração, rigidez, olhos secos, alteração da frequência urinária, redução da libido e falta de energia.

A Dra. Laurie pede que os médicos indaguem sobre a presença de sintomas caso as pacientes apresentem amenorreia, porque mulheres jovens com amenorreia primária raramente têm sintomas na apresentação, "sugerindo que esses sintomas se devem à abstinência de estrogênio e não à deficiência de estrogênio", disse ela. O diagnóstico envolve a confirmação de amenorreia ou oligomenorreia de quatro a seis meses e dupla verificação de alta nos níveis de hormônio folículo-estimulante (FSH). Após essa investigação, os médicos devem buscar a causa da doença.

Etiologia e doenças associadas

Uma ampla gama de doenças ou fatores genéticos pode causar síndrome da insuficiência ovariana primária ou serem mais comuns em pacientes com o quadro, explicou a Dra. Laurie. Muitas mulheres com diagnóstico de síndrome da insuficiência ovariana primária têm alterações cromossômicas, e não há limite para testes genéticos, disse. A maioria das causas genéticas (94%) são alterações no cromossomo X, incluindo características dismórficas associadas à síndrome de Turner, disgenesia gonadal e anomalias do FMR1. Mutações genéticas autossômicas também podem desempenhar um papel na síndrome.

Embora as pacientes com a mutação FMR1 completa (síndrome do X Frágil) não apresentem aumento do risco, as com a pré-mutação (55-200 repetições) têm um risco de 13% a 26% mais elevado de evoluir com síndrome da insuficiência ovariana primária, sem aumento do risco de deficiência intelectual. Cerca de 0,8% a 7,5% das pessoas com quadro intermitente e até 13% das com história familiar da doença apresentam essa anomalia genética.

Doenças autoimunes também podem surgir ou estar relacionadas à síndrome da insuficiência ovariana primária, inclusive hipotireoidismo e insuficiência adrenal, disse a Dra. Laurie. Cerca de 20% das adultas com a síndrome terão hipotireoidismo, portanto, realizar exames a cada um ou dois anos é uma medida razoável, embora não existam diretrizes oficiais para o rastreamento. Em mulheres cuja causa da síndrome da insuficiência ovariana primária for desconhecida ou nas quais existe suspeita de um distúrbio imunológico, os médicos podem considerar o rastreamento de 21OH-Ab ou anticorpos adrenocorticais. Pacientes com teste de anticorpos adrenocorticais ou 21OH-Ab positivo devem ser encaminhados a um endocrinologista para avaliar a função adrenal e descartar doença de Addison.

Embora o diabetestenha sido associado à doença, não existem evidências suficientes para recomendar o rastreamento para diabetes nessas pacientes. Da mesma forma, não há indicação de rastreamento para infecção, mas a síndrome da insuficiência ovariana primária pode ser causada por quadros infecciosos. A ooforite por caxumba, por exemplo, é responsável por 3% a 7% dos casos. O tratamento do câncer, incluindo radioterapia, quimioterapia e tratamento cirúrgico podem resultar em síndrome da insuficiência ovariana primária.

"Tabagismo, álcool, nutrição e exposição a disruptores endócrinos são fatores que exercem influência na idade da menopausa, mas não são causas facilmente diagnosticáveis de síndrome da insuficiência ovariana primária", disse a Dra. Laurie. "Embora não esteja provado que cause a doença, o tabaco é tóxico para os ovários e fumar tabaco tem sido associado a menopausa precoce". E há muitas pacientes cuja etiologia do quadro é desconhecida.

Para considerar todas essas possibilidades, a Dra. Laurie descreveu a investigação diagnóstica completa recomendada pela ACOG:

  • irregularidade menstrual por pelo menos três a quatro meses;

  • exames de FSH e estradiol;

  • exames de hCG, TSH e prolactina; e

  • se houver confirmação do diagnóstico, exames de cariótipo, pré-mutação FMR1, anticorpos adrenais e ultrassonografia pélvica.

No entanto, na sessão de perguntas e respostas, que ocorreu após a palestra da Dra. Laurie, ela acrescentou que não tem certeza do porquê da recomendação para ultrassonografia ou quais informações adicionais o exame poderia fornecer.

Desdobramentos do quadro

A Dra. Laurie observou que um estudo identificou uma redução de dois anos na expectativa de vida de mulheres que chegaram ao climatério antes dos 40 anos. A redução na expectativa de vida associada à síndrome da insuficiência ovariana primária não tratada é causada principalmente por doenças cardiovasculares, disse ela. Mulheres que entram no climatério entre 35 e 40 anos apresentam risco 50% maior de morte por doença isquêmica do coração do que as que iniciam o climatério de 49 a 51 anos – após ajuste para outras comorbidades e fatores de confusão.

"Mulheres com insuficiência ovariana primária devem ser aconselhadas sobre como reduzir os fatores de risco cardiovascular não fumando, praticando exercícios regularmente e mantendo um peso saudável", disse a Dra. Laurie.

Nenhuma intervenção foi capaz de aumentar a atividade ovariana

Embora a fertilidade seja substancialmente reduzida em mulheres com síndrome da insuficiência ovariana primária, pode não desaparecer completamente. Vários estudos encontraram taxas de gestação variando de 1,5% a 4,8%, e um estudo descobriu que 25% das mulheres com a síndrome idiopática tinham alguma evidência de função ovariana. Os médicos devem, portanto, recomendar que as pacientes façam contracepção caso não queiram engravidar. A captação de óvulos é uma opção para preservar a fertilidade em mulheres com a síndrome, mas somente antes de a doença estar solidamente estabelecida.

"Nenhuma intervenção foi comprovada de forma confiável para aumentar a atividade ovariana e as taxas de concepção natural", disse a Dra. Laurie.

Para mulheres que sobrevivem ao câncer na infância ou adolescência e engravidam, nenhuma evidência mostrou aumento do risco de anomalias congênitas, mas o risco de baixo peso ao nascer é elevado em bebês cujas mães receberam antraciclinas. O tratamento com antraciclinas e radioterapia mediastinal também foi associado a miocardiopatia e insuficiência cardíaca, portanto, um ecocardiograma antes da gestação é indicado em mulheres com exposição a estes medicamentos ou a ciclofosfamida em altas doses.

A radioterapia abdominal e pélvica, entretanto, tem sido associada a função uterina deficiente, com maior risco de abortamento tardio, prematuridade, baixo peso ao nascer, natimorto, hemorragia neonatal e hemorragia pós-parto .

"Gestação em mulheres com síndrome de Turner é de risco muito alto e pode ter uma mortalidade materna de até 3,5%", disse a Dra. Laurie, portanto, essas gestações requerem o acompanhamento de um cardiologista.

Outras sequelas da doença podem incluir aumento da reabsorção óssea, perda de massa óssea (2% a 3% ao ano logo após a menopausa) e redução da densidade mineral óssea. As mulheres deveriam receber 1.000 mg/dia de cálcio e 800 UI/dia de vitamina D , mas a realização de exames de triagem óssea ainda é controversa na área. Finalmente, os profissionais de saúde não devem ignorar os efeitos psicossociais da síndrome da insuficiência ovariana primária, incluindo luto, diminuição da autoestima e tristeza, algo ainda mais forte entre os adolescentes.

Tratamento

O tratamento da síndrome da insuficiência ovariana primária envolve uma estratégia dupla de fornecer estrogênio suficiente (estradiol, etinilestradiol ou estrogênios equinos conjugados) para imitar a fisiologia normal e progestogênio suficiente (sintético ou progesterona) para proteger o endométrio do efeito mitogênico do estrogênio.

As duas opções principais são terapia hormonal e contraceptivos orais combinados. A terapia hormonal pode permitir a ovulação e a gestação em algumas mulheres, mas os contraceptivos orais combinados podem ser menos estigmatizados em mulheres ainda jovens, embora com risco potencial de tromboembolia venosa.

O tratamento contínuo tende a ser mais fácil e pode envolver sangramento em pacientes mais jovens; em mulheres na pós-menopausa, o risco de câncer de mama é maior, mas o risco de câncer endometrial é menor. O tratamento cíclico imita a função normal do endométrio, resultando em sangramento que pode ajudar algumas mulheres a se sentirem mais "normais" e ajuda a saber sobre uma gestação. Aqueles que desejam evitar sangramentos e usar métodos contraceptivos podem usar o DIU de levonorgestrel off-label.

A Dra. Lauren disse em uma entrevista: "Não só é extremamente importante reconhecer os desdobramentos tardios neste pequeno grupo de mulheres, mas as lições aprendidas com mulheres jovens que passam pela menopausa podem ser absolutamente extrapoladas para as que passam pela menopausa em um momento apropriado".

A Dra. Laurie informou não ter conflitos de interesses. A Dra. Lauren prestou consultoria para Astellas Pharma e Church & Dwight, e possui investimentos na InControl Medical e Sermonix Pharmaceutical.

Este conteúdo foi originalmente publicado em MDedge.com – Medscape Professional Network.

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