A anticoagulação na demência avançada necessita de 'estratégia racional'

Emily Willingham

Notificação

26 de maio de 2021

Um novo estudo mostrando que um terço dos residentes de instituições de longa permanência com fibrilação atrial (FA) e demência avançada receberam anticoagulação nos seus últimos seis meses de vida destaca a necessidade de mais informações sobre o verdadeiro benefício clínico desta abordagem terapêutica nesta população.

Os autores, liderados pelo Dr. Gregory M. Ouellet, Yale School of Medicine, nos Estados Unidos, observaram que, conforme a demência progride, a função é gradual e irremediavelmente perdida, portanto, os potenciais benefícios da anticoagulação para prevenir o acidente vascular cerebral (AVC) tornam-se cada vez menores.

Para a pesquisa, foram usados dados do Medicare para identificar pacientes de mais de 65 anos de idade que morreram em instituições de longa permanência com diagnóstico de demência avançada e FA. Os pacientes também deveriam ter risco de AVC no mínimo moderado.

Os pesquisadores constataram que de 15.217 pacientes (média de idade de 87 anos), 33,1% receberam um anticoagulante nos últimos seis meses de vida.

Os achados foram relatados em uma correspondência de pesquisa publicada on-line em 10 de maio no periódico JAMA Internal Medicine.

Com exceção da permanência em uma instituição, a maioria dos indicadores de alta mortalidade em curto prazo, como dificuldade de deglutição, perda ponderal e úlceras de pressão, foram associados a maiores chances de uso de anticoagulante. E, contrariando as expectativas, o aumento do risco de sangramento também foi associado a maiores chances de uso de anticoagulante.

"Esses achados destacam a ausência de uma estratégia racional para o controle da anticoagulação em pessoas com baixa expectativa de vida devido a idade avançada ou a doença", afirmaram os autores.

Eles explicaram que, embora as diretrizes de conduta contenham instruções bem definidas para iniciar a anticoagulação para FA, não há um padrão claro para interrompê-la. Em vez disso, os médicos são orientados a tomar uma decisão compartilhada com os pacientes e seus familiares.

Os dados sobre os riscos e os benefícios da terapia são essenciais para esse processo, disseram eles, mas, para pacientes com demência, há poucas evidências disponíveis, embora a magnitude dos riscos e benefícios provavelmente mude substancialmente à medida que a doença progride.

"Nosso trabalho aponta para a necessidade de dados de alta qualidade para informar o processo decisório sobre a anticoagulação nesta população", concluíram.

Em uma nota do editor que acompanhou o estudo, a Dra. Anna L. Parks e o Dr. Kenneth E. Covinsky, ambos médicos da University of California, San Francisco, nos EUA, escreveram que, na prática do mundo real, muitos pacientes com demência grave têm expectativa de vida limitada e optariam por focar na qualidade de vida.

No entanto, evitar a potencial morbidade do AVC ainda pode estar dentro dos objetivos dos pacientes e familiares no final da vida. Outros podem argumentar que, para aqueles com prognóstico reservado, os medicamentos para doenças crônicas que não visam diretamente os sintomas – como dispneia ou dor – aumentam o risco de eventos adversos sem benefício claro, escreveram. Mas há uma falta de estratégia racional para controlar a anticoagulação em pessoas com expectativa de vida limitada devido a idade avançada ou a doença.

Eles sugerem que uma estrutura mais centrada no paciente seria necessária para esta população, a fim de expandir o benefício clínico tradicional da anticoagulação com base na diferença entre a redução do AVC isquêmico e o risco de hemorragia intracraniana .

"A consideração do risco competitivo de morte por outras causas, como demência ou câncer, diminui o benefício clínico real da anticoagulação e deve ser incorporada", afirmaram os Drs. Anna e Kenneth. E os riscos de sangramento devem incluir o chamado "sangramento incômodo", que é comum, muito desconfortável para os pacientes e pode diminuir a qualidade de vida e o bem-estar, acrescentaram.

Os editores solicitam que sejam realizados mais estudos de auxílio ao processo decisório e redução da dose ou ensaios clínicos de retirada de prescrição usando esta definição de benefício real expandido nesta população.

"Nosso objetivo deve ser uma estrutura que combine informações quantitativas com os valores dos pacientes para orientar os médicos e pacientes em direção a decisões individualizadas e informadas", concluíram.

JAMA Int Med. Publicado on-line em 10 de maio de 2021. Abstract , Editorial

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