Bronquiolite viral infantil: menos é mais

Diana Swift

Notificação

11 de maio de 2021

Uma causa comum de morbidade e hospitalização de crianças e adolescentes em países desenvolvidos, a bronquiolite viral infantil, há muito vem sendo prejudicada pela incerteza terapêutica para além do tratamento sintomático.

A lógica para a maioria das farmacoterapias segue sendo debatida e, de modo geral, as diretrizes de conduta clínica recomendam suporte respiratório e hidratação, e desaconselham a realização de radiografia de tórax ou o uso de albuterol , glicocorticoide, antibiótico e epinefrina .

Apesar das evidências de ineficácia das últimas intervenções listadas acima, elas ainda são demasiadamente realizadas, de acordo com dois estudos recém-publicados, um no periódico Pediatrics e o outro no JAMA Pediatrics.

"A rarefação terapêutica em torno desta doença tem sido apontada nas páginas deste periódico há pelo menos 50 anos; Wright e Beem escreveram em 1965 que 'as energias não devem ser desperdiçadas pelo descontentamento em relação ao uso de medicamentos e procedimentos fúteis ou desnecessários' para a criança com bronquiolite", disseram os médicos emergencistas Dr. Matthew J. Lipshaw, médico do Cincinnati Children's Hospital Medical Center, e Dr. Todd A. Florin, médico do Ann and Robert H. Lurie Children's Hospital de Chicago, ambos nos Estados Unidos.

Essas considerações foram feitas no editorial escrito por eles e publicado no periódico Pediatrics com o título: Don't Just Do Something, Stand There (em tradução livre: Não faça alguma coisa, fique aí parado – um trocadilho com a expressão: "Não fique aí parado, faça alguma coisa!"). O artigo foi publicado on-line para acompanhar um estudo recente de três redes de metanálises.

Liderada pela Dra. Sarah A. Elliott, Ph.D., do Alberta Research Center for Health Evidence na University of Alberta, no Canadá, esta análise combinou 150 ensaios clínicos controlados e randomizados que compararam o uso de placebo ou de um comparador ativo com algum broncodilatador, glicocorticoide, solução salina hipertônica, antibiótico, oxigenoterapia com hélio ou oxigenoterapia de alto fluxo. E então avaliou os seguintes desfechos em crianças de até dois anos de idade: taxa de admissão hospitalar no primeiro dia, taxa de admissão hospitalar nos primeiros sete dias e tempo de permanência no hospital.

Segundo os autores, poucos tratamentos pareceram ser mais eficazes do que a nebulização com placebo para desfechos em curto prazo. Embora a nebulização com epinefrina ou com solução salina hipertônica + salbutamol tenha parecido reduzir as taxas de admissão em serviços de emergência durante o quadro clínico inicial, e a solução salina hipertônica (isolada ou associada a epinefrina) tenha parecido reduzir o tempo de internação hospitalar, estas estratégias terapêuticas não tiveram efeito em relação às admissões hospitalares dentro de sete dias após a deflagração do quadro. Além disso, a maioria dos benefícios desapareceu em estudos de maior qualidade.

Concluindo, embora com fracas evidências e pouca confiança de que algum benefício possa resultar do uso de solução salina hipertônica + salbutamol para reduzir as taxas de admissão em serviços de emergência durante o quadro clínico inicial, os autores solicitaram a realização de estudos bem elaborados que analisem opções terapêuticas para pacientes internados e ambulatoriais.

De acordo com o Dr. Matthew, professor-assistente da clínica pediátrica, a falta de benefício observado em estudos superiores limita a aplicação imediata dos resultados de Sarah e colaboradores na prática clínica.

"Entretanto, estes achados podem ser usados para direcionar futuros estudos de alta qualidade a medicamentos que eles achem que possam ser úteis", disse o médico em uma entrevista.

Neste momento, outras pesquisas recentes dão bons sinais em relação à redução estratégica do cuidado desnecessário. Em um artigo publicado on-line no periódico JAMA Pediatrics, Libby Haskell, do serviço de emergência do Starship Children's Hospital, na Nova Zelândia, e colaboradores descrevem um ensaio controlado e randomizado por agrupamento de intervenções direcionadas.

Realizado em 2017 na Nova Zelândia e Austrália, o estudo foi conduzido em 26 hospitais e contou com 3.727 bebês. O trabalho abordou fatores que levam ao uso de estratégias sem amparo em evidências científicas por meio de estratégias de mudança de comportamento, como orientações médicas in loco, reuniões com as partes interessadas, curso de capacitação profissional, instrução, auditoria e feedback.

Os autores relataram uma diferença de 14,1% na taxa de conformidade durante as primeiras 24 horas de hospitalização favorecendo o grupo de intervenção em relação a todas as cinco recomendações das diretrizes de bronquiolite. A maior mudança foi observada no uso do albuterol e da radiografia do tórax, com outras melhorias nas visitas ao pronto-socorro, visitas aos pacientes internados e ao longo da hospitalização.

"Estes resultados fornecem aos médicos e aos hospitais claras estratégias de implementação para lidar com o tratamento desnecessário de crianças com bronquiolite", escreveu o grupo de Libby. O Dr. Matthew concordou que o conjunto multifacetado de medidas para a desimplementação de condutas, que incluem a instrução do médico e da família, o exame, o parecer e o suporte da decisão clínica, foi bem-sucedido. "Libby e colaboradores mostraram que, por meio de intervenções direcionadas, é possível retirar com sucesso da prática clínica as condutas que não são baseadas em evidências", disse. "Seria maravilhoso ver este sucesso reproduzido nos Estados Unidos."

Lenta adesão às diretrizes: por quê?

Em 2014, a American Academy of Pediatrics (AAP) publicou diretrizes para o tratamento de bronquiolite em bebês de até 23 meses e, em 2018, divulgou a atualização dessas diretrizes. Por que, então, alguns centros o cuidado parece ser totalmente inconsistente e contrário às diretrizes? "Tanto os pais como os médicos estão fazendo o que acreditam ser o melhor para a criança e, na ausência de intervenções de alto valor, eles podem sentir a necessidade tomar alguma atitude, mesmo que essa atitude não seja embasada por evidências", disse o Dr. Matthew.

Além disso, com a criança evidentemente angustiada, respirando rápido e com dificuldade, e às vezes sem conseguir comer ou beber, "achamos que deveríamos encontrar uma maneira de fazê-la se sentir melhor mais rapidamente. Infelizmente, nenhum dos medicamentos que experimentamos parece ser útil para a maioria das crianças, e ficamos com as medidas do tratamento sintomático, como aspirar o nariz, dar oxigênio se o oxigênio estiver baixo e dar líquido se estiverem desidratadas".

Outros médicos concordam que adotar uma abordagem "menos é mais" pode ser desafiador e até irracional. "Para as famílias, ver o médico de seus filhos 'fazendo menos' pode ser frustrante", admitiu a Dra. Diana S. Lee, médica e professora assistente de pediatria na Icahn School of Medicine em Mount Sinai, nos EUA.

Além disso, alterar a conduta exigirá mais do que diretrizes, disse a Dra. Diana em uma entrevista. "Libby e colaboradores mostraram que intervenções direcionadas a mudanças de comportamento aumentaram a conformidade com as diretrizes de bronquiolite, mas tais mudanças exigem motivação e recursos, e ainda resta saber qual será a sustentabilidade deste efeito ao longo do tempo."

Na instituição do Dr. Matthew, o tratamento depende do médico que estiver realizando o atendimento, "mas nós temos um algoritmo do serviço de emergência, que não recomenda nenhum medicamento inalatório ou corticoides, de acordo com as diretrizes da AAP de 2014", ele disse.

De modo similar, no Monte Sinai, os profissionais de saúde se esforçam para seguir as diretrizes da AAP, embora a execução não tenha sido imediata, disse a Dra. Diana "Esta é uma situação na qual devemos nos esforçar para escolher não tomar nenhuma atitude, dada as evidências atuais."

Mas a Dra. Michelle Dunn, médica assistente da Divisão de Pediatria Geral do Children's Hospital of Philadelphia, nos EUA, disse que, via de regra, a prática clínica norte-americana é mais inclinada à conduta expectativa do que ao descumprimento das diretrizes, pontuando que, desde 2014, esforços para a melhora na qualidade têm sido feitos em todo o país. "Em nossa instituição, reduzimos de forma eficaz o uso do albuterol nos pacientes com bronquiolite e usamos a terapia baseada em evidências tanto quanto possível, que, no caso da bronquiolite, geralmente consiste no tratamento sintomático isolado", disse a médica em uma entrevista.

Ainda assim, acrescentou a Dra. Michelle, muitos pacientes recebem um teste de diagnóstico desnecessário e terapias ineficazes, com alguns médicos enfrentando barreiras psicológicas para fazer menos. "Entretanto, com mais e mais evidências endossando isso, tomara que os médicos se sintam mais confortáveis a esse respeito."

Com esse intuito, o editorial do Dr. Matthew incita que os médicos "interrompam o uso desenfreado de terapias que já se revelaram ineficazes em diversas ocasiões", citando o engajamento da equipe, as claras diretrizes de conduta e a tecnologia da informação como fatores fundamentais para a desimplementação. Enquanto isso, seu mantra continua sendo: "Não faça alguma coisa, fique aí parado!"

O estudo de Sarah e colaboradores foi financiado pelo programa de concessão do Canadian Institutes of Health Knowledge Synthesis. Um dos autores recebe apoio pela cadeira de pesquisa nível 1 da University of Otawa em Medicina de Emergência Pediátrica. Outro autor recebe apoio pela cátedra de pesquisa nível 1 em Knowledge Synthesis and Translation and the Stollery Science Laboratory. Os Drs. Matthew e Todd informaram não ter relações financeiras relevantes ao tema. Libby e colaboradores receberam apoio, em diferentes frentes, pelo National Health and Medical Research Council da Nova Zelândia, pelo Center of Research Excellence for Pediatric Emergency Medicine, o Victorian Government's Operational Infrastructure Support Program, o Cure Kids New Zealand, o Royal Children's Hospital Foundation, and a Starship Foundation. As Dras. Diana e Michelle informaram não ter conflitos de interesses relevantes.

Este conteúdo foi publicado originalmente no MDedge.com Medscape Professional Network.

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