Ginecologistas devem atentar para a saúde óssea das pacientes desde cedo

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Notificação

28 de abril de 2021

O ginecologista tem um papel fundamental no acompanhamento da saúde da mulher, incluindo da saúde óssea. Embora muitas vezes esse tema só venha à tona no período da menopausa, não é necessário aguardar essa fase para iniciar o cuidado. Durante a sessão científica do 11º Congresso Brasileiro de Climatério e Menopausa, evento promovido virtualmente pela Associação Brasileira de Climatério (Sobrac) no final de março, especialistas lembraram que o profissional deve aproveitar as várias oportunidades que surgem ao longo de toda a vida da mulher para promover a prevenção da osteoporose. O evento que tratou de vários aspectos relacionados a essa doença foi coordenado pelo Dr. César Eduardo Fernandes, médico, diretor científico da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e professor da Faculdade de Medicina do ABC.

Quais exames devem ser solicitados para fechar o diagnóstico?

Os critérios diagnósticos da osteoporose consistem em presença de fratura de fêmur causada por trauma de baixo impacto, independentemente da densidade óssea; densidade [mineral] óssea entre -1,0 e -2,5 mais fratura (vértebra, úmero, pelve ou antebraço); T-score na coluna e/ou no fêmur ≤ -2,5 e T-score entre -1,0 e -2,5 mais presença de múltiplos fatores de risco ou Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) elevado. [1]

Segundo os debatedores, a densitometria óssea (coluna e fêmur) é, portanto, um exame importante na maioria dos casos. Em sua apresentação, a Dra. Vera Lucia Szejnfeld, médica reumatologista e professora da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), também destacou a necessidade de se fazer uma boa história clínica. "Precisamos investigar os fatores de risco e investigar ativamente o número de fraturas. Para investigar ativamente a história de fraturas de um paciente, temos que lançar mão do diagnóstico radiológico", orientou, lembrando a importância da radiografia da coluna dorsal (frente e perfil) e lombossacral (frente e perfil).

Algumas vezes também pode ser necessário fazer o FRAX. Segundo a Dra. Vera, isso pode ocorrer quando a paciente apresenta osteopenia, T-score entre -1,0 e -2,5 e há dúvida quanto à importância dos fatores de risco.

Os exames laboratoriais, por sua vez, acabam sendo mais solicitados para descartar osteoporose secundária do que para confirmar o diagnóstico de osteoporose.

Quando suspeitar de osteoporose secundária?

A osteoporose secundária ocorre quando doenças específicas, situações clínicas ou medicamentos impactam o osso e comprometendo tanto a quantidade quanto a qualidade do tecido ósseo. Segundo o Dr. Marcelo Luis Steiner, médico ginecologista e obstetra da Faculdade de Medicina do ABC, a osteoporose secundária é relativamente comum, sendo que, em mulheres no período reprodutivo, contribui com 50% da causa da osteoporose e nas mulheres na pós-menopausa em torno de 30%.

Em sua apresentação, o médico destacou a importância de se identificar as causas secundárias e fazer o tratamento e a adequação da causa, evitando a diminuição do potencial terapêutico de um medicamento antifratura.

Várias doenças impactam o tecido ósseo, causando osteoporose secundária, entre elas, enfermidades endócrinas ou metabólicas, nutricionais, gastrointestinais e doenças do metabolismo do colágeno.

Para o médico, é importante que, ao atender uma paciente com osteoporose ou suspeita de osteoporose secundária, o profissional faça uma boa anamnese, pensando em fatores que podem ter impactado o osso ao longo da vida, começando pela infância, passando pelo estirão, menacme, vida reprodutiva, perimenopausa e menopausa. "Esse rastreamento é relevante até para a solicitação de exames diagnósticos", explicou.

A literatura mostra, segundo o especialista, que a capacidade de diagnosticar osteoporose secundária baseada no Z-score não é excelente; [2] "ou seja, precisamos identificar mesmo em mulheres com Z-score normal", alertou.

O rastreamento para osteoporose secundária é especialmente importante em mulheres com diagnóstico de osteoporose ou risco importante de fratura, de acordo com o Dr. Marcelo Luis. Nesses casos, o rastreamento deve incluir: calciúria de 24 horas, cálcio sérico total, paratormônio (PTH) e 25-hidroxivitamina D (25OHD). [3] Já o hormônio tireoestimulante (TSH) deve ser solicitado em situações específicas, por exemplo, para mulheres que realizam suplementação de hormônio tireoidiano. "Eventualmente, se houver alguma outra suspeita na história clínica pode-se ampliar para outros exames", pontuou.

Qual é o papel da terapia hormonal na prevenção e no tratamento da osteoporose?

As principais indicações de terapia hormonal são alívio dos sintomas do climatério e da síndrome geniturinária e prevenção da perda de massa óssea e osteoporose. Segundo a Dra. Adriana Orcesi Pedro, ginecologista e obstetra da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e presidente da Comissão Nacional Especializada em Osteoporose da Febrasgo, a literatura mostra que a terapia hormonal previne osteoporose e fraturas (vertebrais e não vertebrais) após a menopausa. Esse efeito protetor ocorre independentemente da via de administração, no entanto, é dose-dependente. [4,5,6] Durante sua apresentação, a médica tratou especificamente de estrogênio, estrogênio + progestogênio, tibolona e raloxifeno.

Para a especialista, para mulheres na janela de oportunidade que não têm contraindicações, a terapia hormonal é uma ótima opção. "É importante lembrar das pacientes osteopênicas. Aplicando o FRAX, muitas vezes vemos que a paciente osteopênica não é de tão baixo risco, e que ela também merece tratamento", destacou, lembrando que a literatura mostra que a terapia hormonal reduz o risco de fratura em mulheres com risco de fratura – alto ou baixo. A médica ressaltou, no entanto, que as indicações devem ser sempre guiadas pela sintomatologia e que é necessário ponderar riscos, benefícios, efeitos colaterais e custo.

Após a suspensão da terapia hormonal, existe um declínio da densidade mineral óssea, ou seja, a proteção óssea se dissipa com o tempo, mas, segundo a palestrante, não existe um efeito de risco de fratura rebote.

Para a Dra. Adriana, "o ginecologista está mais do que habilitado a ter segurança na indicação da terapia hormonal e no acompanhamento da mulher na pós-menopausa e que merece cuidados da saúde óssea".

A importância da administração de cálcio e vitamina D

Buscar o equilíbrio dos níveis séricos de cálcio e vitamina D e dar orientação para a prática adequada de atividades físicas representa o tripé do tratamento de suporte inicial da osteoporose. Dependendo da diretriz, a necessidade diária de cálcio pode variar de 800 mg a 1.200 mg por dia, segundo a Dra. Marise Lazaretti Castro, médica endocrinologista da Unifesp. Essa meta deve ser alcançada preferencialmente por meio da alimentação, e a suplementação de cálcio deve ser calculada a partir da avaliação da ingestão diária, visto que a dosagem sérica de cálcio não reflete a necessidade do organismo. A médica ressaltou ainda que o cálcio deve ser reposto na medida certa e de forma fracionada ao longo do dia.

Com relação à vitamina D, a dosagem de 25OHD é indicada sempre antes de começar o tratamento para osteoporose com drogas osteoativas. Para indivíduos considerados de risco (p. ex.: pessoas com osteoporose primária ou secundária, hiperparatireoidismo secundário ou com história de fratura por fragilidade), a recomendação é manter uma concentração sérica > 30 ng/mL. Segundo a Dra. Marise, as concentrações deficientes podem ser corrigidas por meio de aumento da exposição solar ou por suplementação medicamentosa.

Nos casos em que a reposição de vitamina D3 se faz necessária, a palestrante lembrou que doses de manutenção entre 1.000 UI e 2.000 UI por dia são suficientes para evitar deficiência. No entanto, é necessário atenção para não ultrapassar a concentração de 100 ng/mL, pois megadoses de vitamina D além de não serem comprovadamente benéficas, trazem riscos importantes, por exemplo, hipercalcemia, hipercalciúria, desidratação intensa, insuficiência renal aguda, coma e até mesmo morte.

Quando e como utilizar outros agentes antirreabsortivos?

Os medicamentos antirreabsortivos inibem ou diminuem a remodelação óssea. É o caso, por exemplo, dos bifosfonatos e do denosumabe. Para o Dr. Ben-Hur Albergaria, ginecologista e obstetra da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes), o grande desafio é identificar o perfil de risco dos pacientes (baixo, moderado ou alto) e determinar sua fase biológica, para estabelecer uma sequência ideal de tratamento ao longo da vida.

Segundo o palestrante, tanto os bifosfonatos quanto o denosumabe são opções extremamente importantes para a redução dos casos de fratura. "De maneira geral, os bifosfonatos têm eficácia na redução de fratura bastante demonstrada, temos uma longa experiência clínica e são drogas com uma relação de custo/benefício bastante interessante, lembrando que temos acesso no Sistema Único de Saúde (SUS)", explicou durante o debate, e afirmou que o denosumabe também compartilha o mesmo perfil de redução de fratura.

A grande diferença entre os dois grupos, segundo o médico, está relacionada à excreção renal: enquanto os bifosfonatos dependem obrigatoriamente de excreção renal, de uma função renal adequada para que possam ser utilizados, o denosumabe não requer essa condição, uma vez que não tem excreção renal. "Fica claro de início que nos pacientes com os quais estamos preocupados com a função renal, o denosumabe seria a primeira opção. Além disso, o denosumabe tem capacidade de ganho contínuo de densidade mineral óssea, então, naqueles cenários em que o paciente tem um T-score muito baixo, ele confere uma possibilidade maior de atingirmos uma meta", disse e acrescentou que "embora esses pontos estejam entre os mais relevantes na tomada de decisão, existem ainda outros detalhes que podem ajudar o especialista a optar por um ou outro grupo".

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