O dilema do rastreamento para câncer de próstata pode ter contornos diferentes no Brasil

Roxana Tabakman

Notificação

23 de abril de 2021

Rastreamento populacional para câncer de próstata no Brasil: sim ou não? Motivo de debate, o "sim" poderia ter ganhado agora um novo argumento a seu favor. Um estudo populacional com quase 10.000 homens brasileiros permitiu diagnosticar 251 pacientes, quase a metade (42,6%) com doença de alto risco.

Os tumores de alto risco foram mais prevalentes entre os pacientes de origem asiática (72,7%), seguido pelos negros (63,3%).

Diante de uma população miscigenada, os autores acham que, no Brasil, é imprescindível informar os pacientes e os profissionais de saúde sobre esses dados – mesmo ainda sendo necessários estudos mais abrangentes para apoiar a decisão de rastreamento, especialmente no âmbito da saúde pública. [1]

"Ainda há uma controvérsia muito grande no mundo inteiro sobre a validade do rastreamento para câncer de próstata, mas nós acreditamos que esses questionamentos muitas vezes ocorrem porque consideramos trabalhos de outras populações, diferentes da nossa", disse ao Medscape o primeiro autor do artigo, Dr. Renato Almeida de Oliveira, cirurgião oncológico do Instituto de Urologia, Oncologia e Cirurgia Robótica (IUCR) e do Departamento de Urologia do A.C. Camargo Cancer Center.

"Nossa conclusão é que, diferentemente do que vem sendo relatado nos trabalhos norte-americanos e europeus, existe um alto índice de tumores de alto risco na nossa população. A população brasileira é extremadamente miscigenada, apresenta um risco de desenvolvimento de tumores maior do que a literatura mostra, portanto, o rastreamento deve ser suportado."

Um caso de câncer a cada 38,9 homens rastreados

A pesquisa, que revelou um caso de câncer para cada 38,9 homens rastreados, foi realizada com voluntários que se inscreveram em um programa de prevenção e rastreamento para câncer de próstata em um centro de referência em oncologia em São Paulo, o A. C. Camargo Cancer Center. Os pacientes buscaram atendimento espontaneamente, em função da campanha do programa, promovida pelo hospital. A pesquisa não dispõe de informações sobre a história familiar dos pacientes.

Após um processo de tomada de decisão compartilhada, 9.692 homens com mais de 40 anos foram incluídos no rastreamento para câncer de próstata. O único critério de exclusão foi diagnóstico prévio de câncer.

Na primeira consulta foi verificado o nível sérico de antígeno prostático específico (PSA, sigla do inglês Prostate-Specific Antigen) e realizado um exame digital retal (EDR) nos pacientes. Aqueles que apresentaram PSA total < 4,0 ng/dL e EDR inocente foram liberados; os com PSA total > 10,0 ng/dL ou suspeita de neoplasia ao EDR foram encaminhados para biópsia da próstata por via transretal orientada por ultrassonografia (TRUS, acrônimo do inglês Transrectal Ultrasound-guided Prostate); e os pacientes que apresentaram PSA total entre 4,0 e 10,0 ng/dL (intermediário) e EDR inocente foram submetidos a um teste PSA livre (fPSA, sigla do inglês free PSA) e, se a razão percentual (nível de PSA fPSA/total) fosse < 15%, eles eram encaminhados para a TRUS.

Entre os 251 pacientes diagnosticados com câncer de próstata, 27,9% dos tumores foram classificados de baixo risco; 29,5% de risco intermediário; e 42,6% de alto risco. Com base no estágio patológico, 87% foram classificados como localizados e 4,3% como metastáticos. Em média, foram necessárias 2,1 biópsias para diagnosticar um câncer. Os pacientes foram acompanhados por cinco anos, tempo reduzido para ver impacto da mortalidade.

"Foi encontrada uma alta prevalência de tumores de alto risco, mais de 40%, que são os que podem eventualmente evoluir com doença sintomática e matar. A literatura fala em torno de 25%", disse o Dr. Renato.

Os dados foram estratificados por faixa etária. "Outra pergunta era sobre a validade de fazer o rastreamento em pacientes entre 40 e 50 anos de idade. Somente 4% de incidência de câncer de próstata. Por outro lado, metade desses pacientes tinha tumores de alto risco."

A incidência de tumores de alto risco na população negra ficou dentro do esperado e a surpresa veio dos pacientes de origem asiática, que apresentaram risco de 70%. "As hipóteses que temos são ocidentalização da cultura dos pacientes de origem asiática e a miscigenação, com influência dos negros e pardos que têm risco aumentado na população."

Convidado a comentar o trabalho, o Dr. Arn Migowski, médico epidemiologista e chefe da Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede no Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca), apontou algumas fragilidades: "É um estudo observacional feito em um único centro, e os dados são provenientes de voluntários, ou seja, tem todas as limitações desse tipo de estudo. Os pesquisadores avaliaram os desfechos intermediários, mas eles fazem associação de que poderiam levar a um desfecho mais duro, mas relevante. Em suma, a pesquisa é interessante, mas há pouco a ser concluído a partir dela."

Indagado sobre o aumento do risco associado à etnia, o Dr. Arns afirmou que "uma coisa é falar que afrodescendentes parecem ter risco aumentado, e existem alguns dados de que apontam nisso, outra é dizer que precisam fazer rastreamento. Não há evidências de qualidade indicando que o rastreamento diminua a mortalidade. Em contrapartida, fazer o rastreamento traz risco associados".

Decisão compartilhada

A recomendação da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) é que homens a partir de 50 anos procurem um especialista para realizar a avaliação individualizada. Aqueles que integram algum grupo de risco (são negros e/ou têm parentes de primeiro grau com câncer de próstata) devem começar o rastreamento a partir dos 45 anos. Após os 75 anos, só deve ser feito em pacientes com perspectiva de vida superior a 10 anos. O rastreamento deve ser realizado após uma extensa discussão sobre os riscos e potenciais benefícios, em decisão compartilhada com o paciente.

De acordo com o Dr. Renato, o rastreamento no Brasil deve ser suportado nas determinações da SBU, mas uma potencial mudança seria incluir os pacientes de origem asiática no grupo de risco. O Dr. Arn não concorda. Atribui a tendência de aumento na incidência de casos de câncer de próstata à ampliação do acesso aos serviços de saúde, às campanhas de mídia e ao rastreamento de rotina, que "provavelmente não tem impacto na redução da mortalidade por câncer de próstata. Isso também poderia resultar em uma importante incidência de diagnósticos prescindíveis e de tratamentos excessivos, como ocorreu em vários países de alta renda". [2]

O rastreamento para câncer de próstata pode trazer benefícios e malefícios. O benefício esperado é a redução na mortalidade pela doença. Os possíveis malefícios incluem resultados falso-positivos, infecções e sangramentos resultantes de biópsias, ansiedade associada ao diagnóstico prescindível de câncer e efeitos colaterais associados ao tratamento de um tumor que não necessariamente apresentaria evolução clínica. Não existe um exame específico e sensível. O PSA é um exame com muitas falhas.

"Conseguimos refinar um pouco com exame de toque retal, mas ainda há uma grande quantidade de suspeitas equivocadas e diagnósticos de baixo risco, que não precisariam de tratamento, e se acaba por submeter pacientes a biópsias desnecessárias", reconheceu o Dr. Renato. "No nosso estudo, vimos que quase 50% dos pacientes que fazem biópsia não têm diagnóstico. Na outra ponta, perde-se casos muito graves que não são produtores de PSA."

O Dr. Renato explicou que, para diminuir a realização desnecessária de biópsias são realizados estudos de ressonância magnética, que, integrados ao PSA e EDR, geram uma pontuação de risco; além disso, cada vez mais são utilizados testes genéticos como aliados na tomada de decisão. Para pacientes com PSA total limítrofe, há estudos genéticos para saber se há necessidade de refazer a biópsia ou o exame, ou se aqueles pacientes ainda em estágios muito iniciais, segundo as alterações genéticas observadas, são candidatos a observação ou vão direto ao tratamento radical da doença. Há ainda um exame que não está disponível no Brasil, o 4Kscore® Test, que combina quatro biomarcadores específicos para câncer de próstata (PSA total, PSA livre, PSA intacto e hK2), com fatores clínicos como idade, status de biópsia prévia e DRE. "Mas, para a saúde pública, tudo isto fica difícil em termos de custo."

O Dr. Arn, que trabalha no Inca com programas nacionais de rastreamento do câncer, explicou que, no Brasil, "assim como em outros países, não há um programa nacional de rastreamento de câncer, porque qualquer programa de rastreamento precisa de confirmação diagnóstica e de tratamento. E, mesmo nos países sem problemas de acesso a diagnóstico e tratamento, resta a dúvida se essa medida de fato reduz a mortalidade: há controvérsias", afirmou o epidemiologista.

Segundo ele, parte do problema advém de um antigo conceito da oncologia de que o câncer que produz metástase é letal, enquanto o câncer que não produz metástase não evolui para óbito. Essa hipótese é um conceito antigo, que se confirmou apenas em parte; nem diminuição da ocorrência de metástases nem o aumento do rastreamento vão promover queda da mortalidade e trarão outros problemas importantes como disfunção erétil, incontinência urinária, entre outras complicações associadas à biópsia.

O posicionamento institucional do Inca, que data de 2013, [3] atribui as divergências de opinião a diferentes perspectivas de análise entre generalistas e especialistas, assim como a expectativas irreais, "das quais médicos e profissionais de saúde não estão isentos". O texto refere uma tendencia natural em superestimar os benefícios e subestimar os malefícios, principalmente em relação a doenças como o câncer.

"Tem de colocar os riscos e benefícios na balança, e as evidências de benefícios são muito indiretas para mudarmos a prática clínica no Brasil com base nisso", afirmou o Dr. Arn, que completou: "Na prática, há uma banalização dos exames de check-up sem evidências de benefícios e sem considerar os riscos."

Deste modo, em termos de saúde pública, recomenda-se que os homens não sejam convocados a fazer o rastreamento para câncer de próstata. Caso o paciente solicite esse rastreamento, o médico deve explicar os possíveis riscos e benefícios envolvidos nessa escolha para que a decisão seja compartilhada.

Buscando contribuir para o debate, o Inca desenvolveu uma ferramenta de suporte à decisão compartilhada, segundo a qual: a cada 1.000 homens de 50 a 69 anos que realizam a rotina por 13 anos, 178 poderão apresentar alterações, realizar a biópsia e descobrir que não têm câncer de próstata; 100 serão diagnosticados com a doença, mas em 50% dos casos o tumor será de crescimento lento, o que não ameaça a vida. Ainda de acordo com a ferramenta do Inca, a cada 100 homens que fazem o tratamento cirúrgico, 60 podem apresentar disfunção erétil e 20 podem ter incontinência urinaria. No quesito mortalidade, dentre os 100 diagnosticados, uma morte poderá ser evitada e cinco pacientes morrerão de câncer mesmo após o tratamento.

A pesquisadora e doutora em saúde pública, Dra. Sonia Faria Mendes Braga, do Departamento de Medicina Social e Preventiva da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), também não é a favor do rastreamento populacional. Ela integra o grupo de pesquisa em economia da saúde e defende que é preciso valorizar a saúde do homem, para que, dependendo da história familiar, o paciente decida se quer se submeter.

"Há questões culturais pelas quais o homem não procura o serviço de saúde, às vezes por se sentir sensibilizado na sua masculinidade pelo toque retal, às vezes porque o atendimento médico é realizado apenas durante o seu horário de trabalho. O acesso ao serviço de saúde é importante e, se a pessoa tiver história, detectar o câncer e não ser estadiado avançado."

A Dra. Sonia fez um estudo retrospectivo a partir de diferentes bancos de dados públicos. A pesquisa reuniu informações de mais de 400.000 pacientes que receberam o diagnóstico de câncer de próstata entre 2000 e 2015. As taxas de mortalidade bruta e padronizada apresentaram tendência de alta, mas esta elevação foi associada principalmente ao envelhecimento populacional. As diferenças nas taxas de mortalidade entre as regiões estariam relacionadas às diferenças demográficas e ao acesso aos serviços de saúde. [4] Para a mortalidade específica por câncer, os principais fatores associados ao risco de morte foram: estágio IV (AHR = 2,91; intervalo de confiança, IC, de 95% de 2,73 a 3,11), tratamento sistêmico (AHR = 2,10; IC 95% de 2,00 a 2,22) e cirurgia combinada (AHR = 2,30; IC 95% de 2,18 a 2,42). Mas os participantes com câncer de próstata eram mais velhos, e morreram principalmente por outras causas, provavelmente devido à presença de comorbidades associadas ao tumor. [5]

"Os principais fatores de risco são idade e história familiar. A maioria dos casos não é de alto risco (in situ, estadiamento 0 ou 1). Não existe um exame específico e sensível, o rastreamento aumenta a detecção precoce em pacientes com câncer indolente e envolve recursos importantes, que não se justificam para reduzir a mortalidade, que já é baixa", concluiu a Dra. Sonia.

Na divulgação do último novembro azul a SBU informou que o câncer de próstata era a neoplasia sólida mais comum no Brasil, figurando como a segunda maior causa de morte por câncer entre pacientes do sexo masculino. De acordo com a entidade, são esperados 65.840 casos novos de câncer de próstata a cada ano do triênio 2020-2022. A SBU informou que cerca de 25% dos pacientes com câncer de próstata morrem por causas associadas à doença e que cerca de 20% são diagnosticados em estágios avançados.

Questionado sobre se fazer o PSA salva vidas, o Dr. Renato foi taxativo: "Não tenho dúvida que sim. Para a nossa população parece ser importante e ter impacto na mortalidade." Afirmou que há estudos de custo efetividade para realizar a campanha mostrando que apesar de custar mais caro, tem efetividade maior em evitar mortes, e em qualidade de vida.

Neste debate sobre o rastreamento, que parece eterno, para ter as respostas finais sobre mortalidade ainda é preciso esperar. Um dos desafios das pesquisas é que, em geral, a sobrevida em 10 anos é superior a 95%. "Mas os pacientes estão vivos à custa de medicamentos, vivenciam os sintomas da doença e passam por diversas linhas de tratamento com quimioterapia e terapias hormonais", lembrou o Dr. Renato e acrescentou: "Assim, um dos benefícios a ser comprovado é se, além de não morrerem, o diagnóstico precoce vai ajudar os pacientes a não experimentarem a doença sintomática."

Os Drs. Renato Almeida de Oliveira, Arn Migowski e a Dra. Sonia Faria Mendes Braga informaram não ter conflitos de interesses.

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