Covid-19: Recomendações para triagem de pacientes de terapia intensiva na escassez de recursos

Equipe Medscape

13 de abril de 2021

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Com a epidemia fora de controle no Brasil, estudos apontam que o país enfrenta uma aceleração nos óbitos. Há filas de espera por leitos em unidades de terapia intensiva (UTI) e faltam insumos como medicamentos, oxigênio, ventiladores mecânicos e leitos de terapia intensiva, que se esgotaram em várias localidades. 

Diante deste cenário de perspectivas sombrias, na sexta-feira (9), a Associação Médica Brasileira (AMB) divulgou um documento com orientações e um protocolo para dar suporte aos médicos na tomada de decisão sobre qual paciente deve receber tratamento em caso de escassez de leitos, insumos e medicamentos.

O protocolo foi elaborado por Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB), Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE), Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) e teve o aval da AMB. Os especialistas responsáveis pela elaboração do documento também consultaram advogados, membros do Judiciário e especialistas em bioética durante a construção das recomendações, com o intuito de buscar maior legitimidade normativa e técnica.

"Associações e sociedades médicas juntaram forças na elaboração de uma nota com critérios éticos e técnicos para triagem de pacientes candidatos a leitos de UTI. São critérios aplicáveis e auditáveis em defesa da população para salvar mais vidas, defender a transparência e proteger os profissionais de saúde", disse ao Medscape o Dr. César Eduardo Fernandes, presidente da AMB.

O Dr. César esclareceu ainda, durante entrevista coletiva on-line no dia 9, que o documento já existia e foi enviado à entidade pela Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB) ainda em 2020, na gestão anterior, mas não foi adiante.

"Achamos por bem novamente trazer esse assunto, que precisou ser rediscutido para a situação atual da disseminação do novo coronavírus no Brasil. O país enfrenta o estágio mais crítico da pandemia", disse o presidente da AMB.  

"A pandemia deveria ter sido controlada fora dos hospitais. Agora chegamos numa situação em que o atendimento à população não é mais digno e suficiente para todos", pontuou a Dra. Suzana Lobo, presidente da AMIB, durante a coletiva on-line. Ela reforçou que a entidade alerta há meses sobre os riscos da abertura de novos leitos de terapia intensiva como medida principal para mitigar a pandemia.

Os profissionais não são obrigados a aderir aos critérios. "Este documento não tem poder de lei, mas é baseado nas melhores orientações científicas para orientar adequadamente o que fazer em determinadas situações, otimizar recursos e direcionar quem está na linha de frente", disse ao Medscape o Dr. Hélio Penna Guimarães, presidente da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (Abramede).

Critérios

Os especialistas justificaram, na introdução do documento, a necessidade e os propósitos dele:

"A ausência de recomendações sobre como alocar recursos em esgotamento não só contribui com o aumento do número de mortes. Contribui também com o aumento na carga de estresse moral dos profissionais da saúde já esgotados após um ano de enfrentamento da pandemia e com a erosão da credibilidade dos serviços de saúde quando decisões são tomadas de maneira inconsistente, com critérios pouco claros ou eticamente questionáveis. Para ser eticamente defensível a alocação de recursos em esgotamento não deve ocorrer em segredo. Ao contrário, deve ser baseada em protocolos transparentes, tecnicamente bem embasados e alinhados ao arcabouço ético e legal brasileiro."

Os redatores alinharam também os princípios bioéticos e legais que amparam o protocolo:

"O modelo de triagem reconhece que em situações de crise só é possível salvar o maior número de vidas se conseguirmos identificar os pacientes que têm mais chances de sobreviver ao receberem recursos em esgotamento", descrevem os autores. E mais: "A identificação de maior chance de benefício ou sobrevida deve utilizar medidas objetivas, com boa base de evidência e que possam ser aplicadas universalmente". Os especialistas afirmam ainda que o uso de um único critério não é recomendado sob risco de maior erro preditivo e de inserção de viés discriminatório no processo – um exemplo disso é a idade do paciente.

De modo geral, as recomendações elaboradas pelas associações e sociedades médicas consideram a gravidade do quadro agudo apresentado pelo paciente; dados sobre a presença de comorbidades e relativos à funcionalidade (ou estado de saúde física).

Apresentando um passo a passo do modelo de triagem, e um fluxograma para a alocação de medidas de suporte orgânico durante a pandemia, o documento orienta que os pacientes não priorizados sejam reavaliados diariamente em nova triagem e continuem a receber todos os tratamentos apropriados que não estiverem em esgotamento, incluindo cuidados para o bom controle de sintomas como dor e dispneia.

Mais uma indicação é a criação de comissões de triagem para fazer a boa gestão do protocolo, garantindo sua transparência e aplicação adequada. A recomendação é que essas comissões sejam compostas por pelo menos três profissionais experientes (dois médicos e um profissional da equipe multidisciplinar) e, preferencialmente, integradas também por um especialista em bioética e/ou um representante da comunidade, ainda que de forma remota.

Acesse aqui a íntegra do documento com o fluxograma e as recomendações para triagem de pacientes em UTIs no atual momento da pandemia.

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