Exames de imagem podem ajudar a aumentar a detecção de hipertensão resistente?

Mitchel L. Zoler

Notificação

9 de abril de 2021

O uso de uma técnica de imagem não invasiva para identificar se o aldosteronismo primário de um paciente é originado de adenoma adrenal uni ou bilateral funcionou tão bem quanto o método padrão (amostragem invasiva da veia adrenal) em uma comparação direta com 143 pacientes.

Os achados estabelecem que a técnica de imagem, a qual marca radioativamente o tecido produtor de aldosterona com o marcador 11C-metomidato seguido por uma tomografia por emissão de pósitrons (PET, sigla do inglês, Positron Emission Tomography), "é tão boa quanto" a amostragem da veia adrenal, declarou a Dra. Xilin Wu, durante uma apresentação na reunião anual de 2021 da Endocrine Society.

Essa alternativa não invasiva, que também não exige o importante conhecimento técnico necessário para o procedimento na veia adrenal, deve tornar a avaliação da lateralidade do adenoma em pacientes com aldosteronismo primário muito mais disponível e acessível, previu a Dra. Xilin, que é pesquisadora da Queen Mary University of London, na Inglaterra.

"Isso permitirá que mais lugares realizem essa avaliação e acho que definitivamente permitirá que mais pacientes sejam diagnosticados" com aldosteronismo primário de fonte unilateral. A amostragem da veia adrenal "é um verdadeiro gargalo", disse ela.

"Esperamos que o metomidato, ou a imagem molecular usando outros radiotraçadores seletivos, permita que muito mais pacientes sejam diagnosticados e tratados adequadamente." Criar opções diagnósticas para pacientes com aldosteronismo primário e potencialmente aumentar o número de candidatos a cirurgia "é o objetivo deste estudo".

Pacientes com aldosteronismo primário desenvolvem uma forma curável de hipertensão se o excesso de aldosterona puder ser neutralizado com um antagonista do receptor mineralocorticoide ou, de forma ainda mais definitiva, pela remoção cirúrgica do aldosteronoma adrenal que estiver gerando o excesso hormonal, desde que seja unilateral. Os métodos de imagem convencionais para a avaliação das suprarrenais – tomografia computadorizada ou ressonância magnética – se mostraram pouco confiáveis para identificar nódulos adrenais de forma não invasiva, fazendo com que a amostragem da veia adrenal, que é uma alternativa invasiva e tecnicamente desafiadora, se tornasse a única opção.

Mas alguns endocrinologistas alertam que os resultados deste estudo não são suficientes para tornar a imagem por PET com 11C-metomidato uma estratégia amplamente utilizada.

'Este é um primeiro passo'

Dr. David A. D'Alessio

"Este estudo é um primeiro passo. São necessários muito mais dados para que os endocrinologistas troquem a amostragem da veia adrenal por um exame de imagem", comentou o Dr. David A. D'Alessio, médico, professor e chefe da Divisão de Endocrinologia e Metabolismo da Duke University, nos Estados Unidos.

Mas o Dr. David também reconheceu os evidentes benefícios de uma alternativa segura e eficaz à amostragem da veia adrenal.

"Um meio seguro, menos invasivo e menos técnico de lateralizar a produção de aldosterona em excesso aumentaria o número de pessoas com uma fonte de aldosteronismo primário unilateral sendo operadas. A realidade é que, se você não for um paciente da Mayo Clinic ou dos National Institutes of Health, então amostragem da veia adrenal terá qualidade duvidosa", visto que este é um procedimento que depende em muito da pessoa que o realiza e da instituição na qual é feito para que a sua acurácia seja garantida, disse o Dr. David em uma entrevista.

O metomidato se liga especificamente a enzimas-chave da via biossintética do corticosteroide adrenal, tornando-o um agente de direcionamento preciso para uma marcação radioativa, como documentado há quase uma década. Uma limitação é que essa rotulagem de metomidato por radiotraçador tem meia-vida de 20 minutos, o que significa que deve ser produzida no local, fazendo com que esta tecnologia esteja fora do alcance de locais que não podem fabricar esse recurso.

Correspondência das imagens com amostragem da veia adrenal

Para comparar a utilidade clínica do PET-CT baseado em metomidato com a da amostragem da veia adrenal, Xilin e colaboradores inscreveram 143 adultos com aldosteronismo primário confirmado e hipertensão em dois centros em Londres e um em Cambridge, na Inglaterra. A coorte do estudo MATCH tinha em média 53 anos de idade; dois terços eram homens; 58% eram brancos e 30% eram negros. A pressão arterial mediana dos participantes era de 147 x 91 mmHg e eles eram tratados com uma mediana de dois anti-hipertensivos.

Os pesquisadores avaliaram cada paciente tanto pelo método de imagem como pela amostragem da veia adrenal, realizados em ordem aleatória e pontuados às cegas. Eles então trataram cada paciente com um esquema terapêutico de um mês com um antagonista do receptor mineralocorticoide (geralmente espironolactona, mas eplerenona também foi uma opção) para testar a capacidade de resposta da hipertensão de cada paciente a esta classe farmacológica e avaliar a possibilidade de resposta à adrenalectomia. Após o teste com um antagonista do receptor mineralocorticoide, os pesquisadores avaliaram os testes de lateralização e determinaram que 78 pacientes eram candidatos adequados para adrenalectomia unilateral, enquanto os 65 pacientes restantes não o eram e continuariam no esquema farmacológico. Eles recomendaram a cirurgia se os pacientes apresentassem resultados positivos evidentes por amostragem da veia adrenal, por PET ou por ambos.

O estudo teve quatro resultados primários para avaliar a capacidade dos dois métodos diagnósticos de prever o sucesso da cirurgia com base em quatro critérios pós-cirúrgicos cada vez mais rigorosos calculados em sequência hierárquica: sucesso bioquímico parcial ou completo, sucesso bioquímico completo, sucesso clínico parcial ou completo (parcial significando qualquer redução significativa na pressão arterial), ou sucesso clínico completo (pressão sistólica reduzida para menos de 135 mmHg). Apenas um dos 78 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico não conseguiu atingir pelo menos uma resposta bioquímica parcial.

Para cada uma das quatro métricas, o 11C-metomidato PET produziu estimativas pontuais de precisão diagnóstica que consistentemente ultrapassaram a amostragem da veia adrenal. Embora essas vantagens não fossem grandes o suficiente para atender ao limite pré-especificado para provar superioridade, elas mostraram confortavelmente a não inferioridade desse método de imagem em comparação com a amostragem da veia adrenal.

Por exemplo, a PET teve precisão de 43,6% para prever uma cura clínica, em comparação com a precisão de 39,7% da amostragem da veia adrenal. Para a cura bioquímica completa, a imagem teve uma precisão de 68,8%, em comparação com 62,3% da amostragem da veia adrenal, relatou a Dra. Xilin.

Outro achado notável do estudo foi a força da previsão de uma resposta robusta da pressão arterial à espironolactona em relação ao resultado clínico da cirurgia. Os pacientes cuja pressão arterial sistólica caiu para < 135 mmHg no tratamento com antagonista do receptor mineralocorticoide tiveram uma taxa quase 18 vezes maior de cura clínica completa após a cirurgia, em comparação com pacientes que não tiveram uma resposta da pressão arterial tão drástica ao tratamento com essa classe de medicamentos.

Infelizmente, baixas taxas de avaliação de aldosteronismo primário

Mas, independentemente do sucesso que a imagem por PET tem para identificar candidatos ao tratamento cirúrgico, o primeiro passo é identificar pacientes com aldosteronismo primário, um diagnóstico que é lamentavelmente baixo em todo o mundo. Um exemplo: um outro estudo apresentado no ENDO 2021 revisou retrospectivamente quase 12.000 pacientes com hipertensão e uma indicação de aldosteronismo primário, como hipertensão resistente ao tratamento ou hipertensão de início precoce, acompanhados em qualquer uma das duas clínicas ambulatoriais universitárias em Michigan durante 2010-2019. O relatório documentou que 3% foram submetidos à avaliação de aldosteronismo primário.

O diagnóstico de pacientes com aldosteronismo primário "é um grande problema", observou o Dr. David. "Eu penso no aldosteronismo primário como uma doença subdiagnosticada e subtratada, com um grande impacto na morbidade e mortalidade. Qualquer avanço nesta área provavelmente será útil". Mas, ele acrescentou, "tenho dúvidas se essa nova estratégia de imagem aumentará a taxa de diagnósticos de aldosteronismo primário". É necessário "conseguir que mais médicos da atenção primária façam exames de rastreamento" para aldosteronismo primário entre seus pacientes com hipertensão em que o aldosteronismo primário é uma causa possível.

"Curas cirúrgicas são glamourosas, mas o tratamento clínico também é muito eficaz, e temos medicamentos bons e baratos para fazê-lo", disse o Dr. David.

O estudo não recebeu financiamento comercial. A Dra. Xilin e coautores informaram não ter conflitos de interesses. O Dr. David realizou palestrar em nome da Novo Nordisk, prestou consultoria para Intarcia e Lilly, e recebeu financiamento de pesquisa da Lilly e Merck.

Esse conteúdo foi originalmente publicado em MDedge.com – Medscape Professional Network.

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