Lesão de traqueia pós-entubação na era da covid-19

Jim Kling, MDedge News

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6 de abril de 2021

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As lesões de laringe e de traqueia pós-entubação podem constituir um problema a mais na recuperação da infecção grave por covid-19 em alguns pacientes.

Há cada vez mais evidências sobre a relação entre entubação prolongada e dificuldades respiratórias e de fonação persistentes, preocupação que se tornou mais relevante e vem na esteira da pandemia de covid-19. Agora, pesquisadores na Itália liderados pelos Drs. Giacomo Fiacchini e Luca Bruschini, ambos médicos da Università di Pisa, publicaram uma nova pesquisa sugerindo que as complicações traqueais foram particularmente comuns nos pacientes com covid-19 entubados por períodos prolongados durante a pandemia.

O estudo pode revelar os efeitos da própria pandemia, já que os recursos e as equipes foram, por vezes, atropelados pela quantidade de pacientes necessitando de tratamento intensivo. Dos 98 pacientes admitidos de 1º de março a 31 de maio de 2020, 47% permaneceram entubados por mais de 14 dias, evoluindo com lesões em toda a espessura da traqueia, em comparação com 2,2% de um grupo de controle tratado durante o mesmo período, em 2019.

A diferença salta aos olhos, mas pode não ser generalizável. "Eu não observei aumento do número de lesões de traqueia, mas até onde sei, nós não avaliamos esse desfecho com rigor", disse o Dr. Daniel Ouellette, médico sênior e diretor da enfermaria de pneumologia no Henry Ford Health System e professor-associado na Wayne State University, nos Estados Unidos.

O Dr. Daniel expressou preocupação com a natureza retrospectiva do estudo e questionou se os diferentes desfechos poderiam ser causados pelos desequilíbrios causados pela pandemia. "Não é difícil imaginar que esses pacientes tenham sido atendidos durante um grande afluxo de pacientes, enquanto o grupo de controle foi atendido durante um período em que esse volume de atendimento não existia. Pode ter havido uma tendência de médicos menos experientes entubarem pacientes, porque estavam no meio da epidemia. Pode ter havido menos supervisão dos residentes. As pessoas, os médicos, as equipes, podem ter sofrido mais pressão para trabalhar mais depressa. Os protocolos podem não ter sido seguidos tão à risca. Tudo pode ser efeito da própria epidemia", disse o Dr. Daniel.

Os pesquisadores sugeriram que a implementação de manobras de pronação pode ter aumentado a pressão do balão do tubo nas paredes da traqueia, causando lesão. Além disso, o estado pró-trombótico e antifibrinolítico dos pacientes com covid-19 pode ter contribuído, junto com o efeito dos corticoides sistêmicos, que podem ter interferido no processo normal de cicatrização das microlesões na parede da traqueia causadas pela entubação, por pressão do balão ou pela traqueostomia.

Outras pesquisas têm sugerido aumento das complicações na entubação de pacientes com covid-19, como uma casuística que identificou aumento da frequência de pneumomediastino. Os autores desse estudo sugeriram que a fisiopatologia agressiva da doença e o risco associado de lesão traqueobrônquica e alveolar podem ser os responsáveis, junto com tubos traqueais mais calibrosos e pressões ventilatórias mais altas. Esse estudo também pode estar refletindo as condições de entubação durante a pandemia.

Nem todas as instituições observaram aumento do número de casos de lesão traqueal ou pneumomediastino. A Dra. Mary Jo Farmer, Ph.D., médica do Departamento de Medicina da University of Massachusetts, nos EUA, pediu a um dos estatísticos do instituto que examinasse a frequência de casos de pneumotórax entre 15 de março de 2020 e 1º de março de 2021, comparando as prevalências entre os pacientes com resultado positivo para SARS-CoV-2 nos primeiros 14 dias de internação e os pacientes com resultado negativo. A prevalência foi de 0,5% nos pacientes com resultado positivo versus 0,4% nos pacientes com resultado negativo. "O chefe do meu departamento acredita que seja isso mesmo. A prevalência de pneumomediastino é a mesma que víamos antes", disse Dra. Mary.

Pouco antes da pandemia de covid-19, pesquisadores do Vanderbilt University Medical Center descobriram que mais da metade dos pacientes em entubação prolongada tiveram dificuldades respiratórias e de fonação nas 10 semanas subsequentes à entubação. O grupo acompanhou este com outro estudo que avaliou o tempo e os desfechos do tratamento.

Os pesquisadores revisaram as experiências de 29 pacientes com lesão laríngea decorrente de entubação endotraqueal entre 1º de maio de 2014 e 1º de junho de 2018. Dez pacientes com lesão posterior da glote receberam tratamento precoce, com mediana de 34,7 dias até a apresentação (intervalo interquartil de 1,5 a 44,8 dias). Dezenove pacientes com estenose posterior da glote receberam tratamento com mediana de 341,9 dias (diferença absoluta de 307,2 dias; intervalo de confiança, IC, de 95% de 124,4 a 523,3 dias). As características demográficas e as comorbidades foram semelhantes entre os dois grupos. No último acompanhamento, 90% do grupo de tratamento precoce estava sem a cânula, em comparação com 58% do grupo de tratamento tardio (diferença absoluta de 32%; IC de 95% de - 3% a 68%). O grupo do tratamento precoce necessitou, em média, de 2,2 intervenções em comparação com 11,5 intervenções no grupo tardio (diferença absoluta de 9,3; IC de 95% de 6,4 a 12,1). Nenhum paciente do grupo precoce precisou de procedimento a céu aberto em comparação com 90% dos pacientes do grupo de tratamento tardio.

Embora o tratamento precoce pareça promissor, o momento do reparo da lesão laríngea seria uma consideração fundamental. "Você se preocuparia com a estabilidade do paciente, certificando-se de que esteja clinicamente estável e não tenha tido nenhum efeito grave decorrente da própria lesão ou da doença subjacente que levou à entubação", disse Dr. Daniel. Para os pacientes com covid-19, isso significaria recuperação da pneumonia ou de qualquer outro problema pulmonar, acrescentou.

Em conjunto, os estudos levantam preocupações e questões sobre a lesão traqueal e laríngea nos casos de covid-19, mas não propõem orientações clínicas. O trabalho "conscientiza o médico intensivista sobre essas potenciais lesões de laringe decorrentes da entubação", disse Dra. Mary.

O estudo não teve financiamento externo. O Dr. Daniel Ouellette e a Dra. Mary Farmer informaram não ter conflitos de interesses relevantes.

Este artigo foi originalmente publicado no periódico Chest Physician.

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