COMENTÁRIO

Fadiga, palpitação, tontura, intolerância ao exercício durante a recuperação de covid-19: Pode ser POTS

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

5 de abril de 2021

Nota da editora: Veja as últimas notícias e orientações sobre a covid-19 em nosso Centro de Informações sobre o novo coronavírus SARS-CoV-2.

A síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS, sigla do inglês Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome) é a disautonomia cardiovascular crônica mais prevalente entre mulheres jovens e pessoas de meia-idade.

Sintomas crônicos após infecção por SARS-CoV-2 sugerem uma apresentação da síndrome. Essa possibilidade foi reforçada com o relato de caso de três pacientes com diagnóstico prévio de covid-19 que apresentaram quadro compatível de síndrome de taquicardia ortostática postural mais de três meses depois. [1]

É importante reconhecer esta doença, pois estamos começando a ver casos recorrentes. A demora para realizar o diagnóstico pode levar a solicitação de exames desnecessários, insegurança, bem como comprometer a qualidade de vida dos pacientes.

Vale a pena resumir alguns aspectos diagnósticos e terapêuticos da síndrome de taquicardia ortostática postural.

Aspectos diagnósticos e terapêuticos [2]

A apresentação clínica é muito heterogênea. São patognomônicos: intolerância ortostática, taquicardia ortostática, palpitação, tontura, vertigem, pré-síncope, intolerância ao exercício.

Além disso, há sintomas acompanhantes:

  • cardiovasculares: dispneia, dor/desconforto torácico, acrocianose, síndrome de Raynaud, edema de membros;

  • neurológicos: fadiga crônica, exaustão, intolerância ao calor, febre, debilidade, cefaleia, "névoa do cérebro", comprometimento cognitivo, queda na concentração, ansiedade, tremores, sensibilidade à luz e ao som, visão turva/em túnel, dor neuropática, distúrbios do sono, movimentos involuntários;

  • musculoesqueléticos: fadiga, fraqueza, dor;

  • digestivos: náuseas, dor, gastroparesia, emagrecimento;

  • Respiratórios: asma, hiperventilação, dispneia;

  • urológicos: nicturia, polaciuria; e

  • cutâneos: petéquias, erupções, eritema, diaforese.

Exames de laboratório e cardiológicos podem auxiliar no diagnóstico, porém, considera-se como padrão-ouro o teste de inclinação ortostática (em inglês: tilt table test). Os critérios diagnósticos são muito discutidos, porém os mais aceitos e endossados por várias sociedades médicas estão descritos na Tabela 1.

É importante excluir outras causas identificáveis de taquicardia sinusal, como desidratação, infecção, hipertireoidismo, doença cardíaca, ansiedade, anemia, distúrbios metabólicos, síndrome da fadiga crônica ou descondicionamento.

Após o diagnóstico, o paciente deve ser orientado sobre as opções terapêuticas (Tabela 2). As medidas não farmacológicas aliviam os sintomas. Nos mais sintomáticos, diferentes medicamentos visam controlar a frequência cardíaca, a vasoconstrição periférica e o aumento do volume intravascular. No entanto, seus efeitos são modestos. [2]

Tabela 1. Critérios diagnósticos de síndrome de taquicardia ortostática postural

Elevação sustentada da frequência cardíaca de pelo menos 30 batimentos por minuto (bpm) ou > 120 bpm dentro de 10 minutos da posição ativa de pé ou ao tilt. (Para pessoas com menos de 19 anos, incremento > 40 bpm).

Ausência de hipotensão ortostática (≥ 20 mm Hg). Reprodução de sintomas espontâneos, como tontura, palpitação, tremor, fraqueza generalizada, visão turva e fadiga, síncope vasovagal descritos na história do paciente. História de intolerância ortostática crônica e outros sintomas típicos associados a síndrome de taquicardia ortostática postural (por pelo menos seis meses).

Ausência de outros quadros que justifiquem taquicardia sinusal, como transtornos de ansiedade, hiperventilação, anemia, febre, dor, infecção, desidratação, hipertireoidismo, feocromocitoma, uso de medicamentos cardioativos (simpaticomiméticos, anticolinérgicos).

Tabela 2. Opções terapêuticas na síndrome de taquicardia ortostática postural

Medidas não farmacológicas

  • Educação

  • Compreender a intolerância ortostática e a fisiopatologia da POTS

  • Evitar a imobilização prolongada em decúbito e o descondicionamento físico

  • Elevar gradualmente da posição supina e sentada, especialmente pela manhã, após refeições e após urinar/defecar

  • Realizar refeições pequenas e frequentes

  • Evitar ficar em pé por muito tempo, bem como ambientes quentes e com alta umidade

  • Realizar contramanobras físicas (cruzar as pernas, tensionar os músculos, agachar etc.) durante a postura em pé

  • Treinamento físico

  • Maior ingestão de sódio

  • Meias elásticas

Medidas farmacológicas

  • Bradicardizantes: betabloqueadores, verapamil, ivabradina

  • Vasoconstritores: midodrina, clonidina, pseudoefedrina

  • Expansores de volemia: fludrocortisona, desmopressina

Aspectos etiológicos e prognósticos

O início é, em geral, precipitado por estressores imunológicos, como infecção por vírus, vacinação, trauma, gravidez, cirurgia ou estresse psicossocial.

Muitos avaliam que a síndrome de taquicardia ortostática postural pode ser precipitada por doença viral ou infecção grave em 30% a 50% dos pacientes. Sua etiologia é desconhecida, e as três principais hipóteses são: distúrbio autoimune, aumento anormal da atividade simpática com excesso de catecolaminas ou denervação simpática levando a hipovolemia central e taquicardia reflexa.

Nos últimos anos, diversos autoanticorpos foram propostos como envolvidos na síndrome; entre eles, mereceram atenção os complexos de membrana cardiovascular acoplada à proteína G, como receptores tipo 1 adrenérgicos, muscarínicos e da angiotensina II. Outros autoanticorpos com um papel etiológico proposto em POTS incluem anticorpos contra receptores nicotínicos, receptores de acetilcolina em gânglios autônomos e autoanticorpos Sjogren. [2]

Embora o prognóstico de longo prazo seja pouco estudado, estima-se que 50% dos pacientes se recuperem espontaneamente em um a três anos.

Síndrome de taquicardia ortostática postural pós-covid-19

Os pacientes descritos eram duas mulheres e um homem entre 28 e 42 anos de idade. Todos eram suecos apresentaram sintomas semelhantes aos da gripe.

Os sintomas sugestivos de síndrome de taquicardia ortostática postural foram fadiga persistente, dor de cabeça, palpitação, tontura, névoa cerebral ou intolerância ao exercício durante a recuperação de covid-19. Foi realizado teste de inclinação ortostática e manobra de Valsalva, com respostas sugestivas de POTS.

O tratamento da síndrome incluiu aumento da ingestão de líquidos, meias de compressão, ivabradina e betabloqueadores, porém, apesar do tratamento, os pacientes permaneceram muito sintomáticos.

É importante salientar que antes da suspeita os pacientes foram submetidos a vários exames de pouca utilidade para o esclarecimento do quadro. Entre eles, REMA cardíaca e cerebral, cintilografia miocárdica, punção lombar, sorologias etc.

Implicações

Ainda temos muito a aprender sobre todas as associações entre a síndrome de taquicardia ortostática postural e a covid-19. Muitos de nós não estamos familiarizados com aspectos diagnósticos e terapêuticos da POTS. Conhecê-los é importante para a nossa prática clínica, de modo geral, e em particular para orientar corretamente os pacientes na fase de recuperação da covid-19.

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