COMENTÁRIO

Corticoides: uma faca de dois gumes na covid-19

Dr. Fabiano M. Serfaty

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31 de março de 2021

Nota da editora: Veja as últimas notícias e orientações sobre a covid-19 em nosso Centro de Informações sobre o novo coronavírus SARS-CoV-2 .

A publicação do estudo RECOVERY representou um importante marco na pandemia de SARS-CoV-2 por ter demonstrado que há redução na taxa de mortalidade com o uso de dexametasona em um grupo específico de pacientes com covid-19. Por outro, lado o uso indiscriminado e sem indicação adequada deste e de qualquer outro glicocorticoide pode trazer graves consequências para os pacientes.

Está é uma importante questão que está influenciando a prática clínica cotidiana em todas as especialidades.

Neste contexto, conversei com o Dr. Lucio Vilar, médico, professor-associado e coordenador da disciplina de endocrinologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), chefe do serviço de endocrinologia no Hospital das Clínicas da UFPE, doutor em ciências da saúde pela Universidade de Brasília (UnB). O Dr. Lucio é autor do guia para diagnóstico e tratamento de distúrbios endócrinos, Endocrinologia Clínica, o maior tratado de endocrinologia da América Latina, cuja sétima edição, publicada em janeiro de 2021, dedica uma parte à covid-19. Leia a seguir os principais trechos da entrevista.

Dr. Fabiano Serfaty: O estudo RECOVERY foi o primeiro a demonstrar mudança de mortalidade com o uso da dexametasona nos pacientes com covid-19. O trabalho sugere que nem todos os pacientes com covid-19 têm indicação de receber dexametasona, apenas um subgrupo específico. Quais pacientes com covid-19 têm indicação de receber dexametasona e por quanto tempo o medicamento deve ser administrado?

Dr. Lucio Vilar: Neste estudo, recentemente publicado, o uso por até 10 dias de dexametasona (6 mg, uma vez ao dia, por via oral ou intravenosa), reduziu a mortalidade apenas dos pacientes hospitalizados com covid-19 que estavam recebendo ventilação mecânica ou oxigenioterapia, mas não daqueles que não necessitaram de suporte respiratório. [1] Com base nestes dados, as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) incluíram como forte recomendação o uso da dexametasona para os casos graves de covid-19. [2]

Nos pacientes com covid-19 que não precisaram de suporte respiratório, não houve sinais de recuperação com o uso da medicação, por isso, é importante reiterar que o uso da dexametasona não é seguro sem a adequada orientação médica.

Dr. Fabiano Serfaty: Mesmo sabendo que o benefício da dexametasona é restrito à um grupo de pacientes e que os glicocorticoides não são todos iguais, o resultado do estudo RECOVERY fez com que muitos médicos começassem a utilizar glicocorticoides indiscriminadamente como parte da rotina para todos os pacientes com covid-19. Qual é a sua opinião sobre isso?

Dr. Lucio Vilar: Embora não haja consenso sobre o uso de glicocorticoide na covid-19, não há dados científicos que apoiem seu uso rotineiro. [3] No estudo RECOVERY, os benefícios da corticoterapia em termos de redução da mortalidade foram observados apenas em pacientes recebendo suporte respiratório. [1] Também deve-se considerar que todos os glicocorticoides têm efeitos colaterais [4] e que seu uso prolongado pode comprometer a evolução da covid-19. [5,6,7,8]

Dr. Fabiano Serfaty: Quais seriam os benefícios dos glicocorticoides na covid-19?

Dr. Lucio Vilar: A covid-19, doença viral causada pelo SARS-CoV-2 e descrita pela primeira vez em dezembro de 2019 em Wuhan, na China, [9] espalhou-se rapidamente pelo mundo e foi declarada pandemia mundial pela OMS em março de 2020. [2] A doença tem alta letalidade, uma vez que cerca de 20% dos pacientes desenvolvem síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). [6,9] Acredita-se que esta síndrome esteja ligada à liberação maciça de citocinas pró-inflamatórias e quimiocinas, gerando as principais manifestações clínicas graves da infecção: insuficiência respiratória e falência de múltiplos órgãos. [6,10]

O efeito benéfico dos glicocorticoides é atribuído a sua atividade imunossupressora, que reduz a produção de citocinas/quimiocinas e, consequentemente, o dano alveolar e pulmonar induzido por essas moléculas. [4,6] No passado, os glicocorticoides também se mostraram úteis no manejo da SDRA induzida por outros coronavírus. [11,12]

Dr. Fabiano Serfaty: Todos os corticosteroides são iguais? A dexametasona deve ser priorizada? Qual o motivo?

Dr. Lucio Vilar: No estudo RECOVERY, a dexametasona mostrou-se eficaz em doses relativamente baixas. [1] Em uma metanálise de sete estudos randomizados que compararam o uso de glicocorticoides com os cuidados usuais ou placebo em 1.703 pacientes criticamente enfermos, a morte por todas as causas após 28 dias foi menor no grupo dos glicocorticoides. [13] A razão de chances (OR, sigla do inglês Odds Ratio) para a associação com mortalidade foi de 0,64 (intervalo de confiança, IC, de 95% de 0,50 a 0,82; P < 0,001) para dexametasona, 0,69 (IC 95% de 0,43 a 1,12; P = 0,13) para hidrocortisona e 0,91 (IC 95% de 0,29 a 2,87; P = 0,87) para metilprednisolona. [13] A aparente superioridade da dexametasona, mesmo quando usada em doses baixas, talvez possa ser explicada por sua maior potência anti-inflamatória em comparação com a hidrocortisona e a metilprednisolona. [4] Contudo, ainda não há estudos head-to-head comparando o uso de diferentes glicocorticoides na covid-19.

Dr. Fabiano Serfaty: Os glicocorticoides não são isentos de efeitos colaterais e seu uso indiscriminado pode acarretar uma série de consequências, portanto, este tipo de medicamento precisa ser usado com cautela, considerando a relação risco-benefício para o paciente. É importante salientar que no estudo RECOVERY o grupo de pacientes com covid-19 que não necessitava de oxigênio não apresentou benefícios associados ao uso de glicocorticoides e ainda apresentaram possibilidade de danos. Outro ponto fundamental é que não há evidências apoiando o uso de glicocorticoides por tempo prolongado em pacientes com covid-19 para prevenir possíveis sequelas adversas, como fibrose pulmonar. Quais são os potenciais malefícios associados ao uso de glicocorticoides na covid-19?

Dr. Lucio Vilar: A terapia com glicocorticoides não é isenta de efeitos colaterais (p. ex.: hiperglicemia, psicose, necrose avascular, infecções secundárias etc.) e seu uso indiscriminado pode trazer consequências indesejadas. [3,4,5,6] Uma publicação recente no periódico Lancet coloca os glicocorticoides como uma faca de dois gumes na luta contra covid-19 e pondera que seu emprego precisa ser feito com cautela, considerando a relação risco-benefício, e por pouco tempo (p. ex.: até 10 dias). [8]

Em casos graves de covid-10, o efeito imunossupressor dos glicocorticoides tem um lado benéfico (redução da produção de citocinas/quimiocinas) mas, em contrapartida, eles também restringem a imunidade celular, reduzindo a apresentação de antígenos e a proliferação de linfócitos. [3,4,5,6] Os glicocorticoides também podem retardar o clearance do SARS-CoV-2. [8]

Dr. Fabiano Serfaty: Sabemos que o estado de hipercoagulabilidade com lesão endotelial profunda após a infecção pelo SARS-CoV-2 tem um papel essencial na trombose e no risco de morte dos pacientes com covid-19. Devemos considerar o possível efeito dos corticoides no ambiente pró-coagulante de pacientes com covid-19, nos quais mesmo o tratamento com anticoagulante poderia não proteger suficientemente os pacientes das complicações trombóticas?

Dr. Lucio Vilar: De fato, os glicocorticoides podem agravar o estado de hipercoagulabilidade da covid-19, uma vez que tendem a elevar as concentrações séricas de fatores de coagulação e fibrinogênio. [3,4,5,6] Uma metanálise recente com 21.350 pacientes com covid-19 concluiu que a mortalidade global foi maior entre os pacientes com a doença que estavam recebendo corticosteroides do que entre os pacientes que não foram tratados com corticosteroides. [14] A duração da terapia variou de 3 a 12 dias.

A influência protrombótica dos glicocorticoides, juntamente com seus efeitos colaterais, pode ter contribuído para a mortalidade aumentada nesses casos. [7] Por isso, o uso está indicado apenas nos pacientes mais graves, como demonstrado em uma metanálise publicada recentemente. [14]

Dr. Fabiano Serfaty: A terapia prolongada com glicocorticoides pode contribuir para a chamada síndrome pós-covid-19 que se manifesta com fadiga e sintomas psicológicos, na qual reações adversas medicamentosas relacionadas aos esteroides, como miopatia, fraqueza neuromuscular e sintomas psiquiátricos. Por que o médico deve atentar para a duração da prescrição da corticoterapia na covid-19?

Dr. Lucio Vilar: De fato, um aspecto crucial da corticoterapia é sua duração, particularmente em pacientes com covid-19 com persistência de opacidades pulmonares em vidro fosco. [7] Atualmente, um curso prolongado de corticosteroides de mais de 10 dias é considerado apenas em casos específicos de covid-19 grave. [6,7,8] Por outro lado, o uso prolongado pode exacerbar o estado de hipercoagulabilidade observado na covid-19. [6,7,8]

Em contraste com os efeitos agudos dos glicocorticoides, há dados sugestivos de que o uso crônico desses fármacos aumenta as chances de hospitalização por covid-19 em pacientes com doenças reumáticas tomando o equivalente a 10 mg/dia ou mais de prednisona. [15] Da mesma forma, aumento nas chances de morte relacionada com a covid-19 foi relatado em pacientes com doença inflamatória intestinal em uso de qualquer dose de glicocorticoides sistêmicos. [16]

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