Covid-19 prolongada: Um desafio a mais para o Brasil

Roxana Tabakman

Notificação

22 de março de 2021

Nota da editora: Veja as últimas notícias e orientações sobre a covid-19 em nosso Centro de Informações sobre o novo coronavírus SARS-CoV-2.

Com as unidades de terapia intensiva (UTI) cheias de pacientes com covid-19 em fase aguda, a covid-19 prolongada também preocupa os médicos brasileiros. As estatísticas mostram 10 milhões de recuperados no Brasil. Será que essas pessoas estão mesmo recuperadas? Talvez devêssemos dizer sobreviventes, visto que um grande número de pacientes ainda vai padecer durante muito tempo, alertou o Dr. Clystenes Odyr Soares Silva, pneumologista e professor da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) em um evento virtual organizado pela Associação Paulista de Medicina (APM).

O Dr. Francis Collins, diretor dos National Institutes of Health (NIH) também demostrou preocupação em seu blog : "Os achados revelam que – mesmo nas pessoas que não precisaram ser internadas por covid-19 grave – a persistência dos sintomas da doença está apresentando um grande impacto na vida e nos meios de subsistência, tanto aqui [nos Estados Unidos] como no mundo inteiro. Embora ainda não se saiba o número de pessoas acometidas, mesmo se apenas uma pequena parcela da enorme quantidade de pessoas infectadas tiver covid-19 prolongada, isso já representaria uma importante questão de saúde pública.

"Os dados mostram que, mesmo pacientes que tiveram covid-19 leve, de 10% a 20% poderão apresentar covid-19 prolongada. Esta síndrome é diferente de um quadro de sequela em algum órgão (p. ex.: pulmão) com comprometimento importante, que possa evoluir com complicações. A covid-19 prolongada é um quadro mais amplo", explicou o Dr. Clystenes.

Mais de 12 semanas

Após uma fase aguda que demora cerca de três semanas, a fase pós-aguda da infecção por persistir por até 12 semanas. Não há uma definição precisa, mas tem sido considerado como "covid-19 prolongada" a manifestação de sinais e sintomas durante ou após a infecção pelo SARS-CoV-2 que persista por mais de 12 semanas e não seja explicada por um diagnóstico alternativo.

Os sinais e sintomas são altamente variáveis e inespecíficos. Os mais comuns são tosse, febre baixa e fadiga. Outros sintomas descritos incluem dispneia, dor torácica, cefaleia, astenia muscular e fraqueza, perturbação gastrointestinal, alteração metabólica (p. ex.: descompensação do diabetes), doenças tromboembólicas, erupção cutânea (p. ex.: maculopapular, urticaria ou lesões nas extremidades, o chamado "dedo do pé covid"). São frequentes também as dificuldades neurocognitivas, depressão e outras doenças psiquiátricas. [1]

O Dr. Clystenes referiu dados de diferentes pesquisas que mostram que a prevalência de cefaleia é alta (44%), seguida de dificuldade de concentração (27%) e perda da memória (16%). E acrescentou que: "Todos temos visto colegas médicos que dizem que não estão mais com a capacidade que tinham anteriormente... A covid-19 prolongada está nos desafiando."

Pesquisa brasileira

Uma coorte com 200 pacientes recuperados da covid-19 está sendo acompanhada na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP).

"Começamos a pesquisa em maio de 2020, porque uma parcela significativa dos pacientes que sobreviviam à doença aguda precisava de cuidados prolongados. Em relação aos que recebiam alta hospitalar após a internação, nós não podíamos simplesmente encaminhá-los para a atenção primária, porque muitos ainda tinham problemas clínicos significativos, com sintomas residuais que precisavam ser acompanhados", disse ao Medscape o Dr. Fernando Bellisimo Rodrigues, médico e professor do Departamento de Medicina Social da FMRP-USP.

Diante disso, foi montado um ambulatório no Hospital das Clínicas da FMRP-USP para atender esta população de pacientes, o ambulatório pós-covid (MINC), e iniciado um projeto de pesquisa com o intuito de descrever e estudar a persistência de sintomas e as consequências clínicas da doença, bem como observar a evolução de 200 pacientes ao longo do tempo. Tratando-se de uma coorte aberta, em que os pacientes novos são incluídos cada semana – já há alguns com um ano de evolução.

"Daqui a três meses será realizada a primeira avaliação, mas a previsão é seguir até seis e 12 meses." De acordo com os resultados preliminares (n: 177), os principais sintomas persistentes são fadiga, dispneia, cefaleia, astenia muscular e redução da acuidade visual ou incômodo nos olhos. Destes 177 pacientes, 14,7% foram casos leves, 44,6% casos moderados e 40,7% de casos graves. A maioria (64%) tinha algum sintoma persistente seis meses depois do início dos sintomas.

Segundo o Dr. Clystenes, uma interpretação possível é que não seja uma síndrome, mas várias. Pesquisadores britânicos entrevistaram pacientes recuperados da covid-19 que foram hospitalizados ou não, e sugeriram que, pessoas que apresentam sintomas prolongados podem ter diferentes síndromes, como síndrome pós-terapia intensiva, síndrome de fadiga pós-viral e síndrome da covid-19 prolongada. [2]

"Sem sombra de dúvida, um dos quadros mais preocupantes é a síndrome da fadiga crônica, que também é reconhecidamente associada a outras viroses como hepatites, H1N1, citomegalovírus, mononucleose", avaliou o pneumologista.

O Dr. Clystenes descreve a síndrome da fadiga crônica como uma sensação de fadiga física e mental que apresenta comprometimento do sistema nervoso central (SNC) comprovado por meio de ressonância magnética (RM) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET, sigla do inglês Positron Emission Tomography).

"Tem substrato anatômico de natureza inflamatória por ativação de células da glia. Podem haver alterações hormonais (diminuição dos níveis de cortisol e de liberação hipotalamicade CRH e hipofisária de ACTH) e imunitárias (disfunção dos linfócitos natural killers, alteração dos níveis de citocinas inflamatórias e ativação imunomediada de células da glia). Ele destacou que "o diagnóstico deve ser diferenciado de anemia, hipotiroidismo, deficiência de vitamina D, doença renal crônica e insuficiência de cortisol", e que geralmente está associado a depressão".

No evento da APM os palestrantes dedicaram bastante tempo a outro aspecto pós-covid-19, a angústia e o sentimento de culpa por ter sobrevivido, mas levado a doença para a família, causando a perda de um ente querido.

O Dr. Clystenes enxerga a covid-19 prolongada como "um novo problema da medicina ocupacional pelos simuladores", afirmou. De fato, um estudo divulgado em pre-print no repositório medRxiv, que se baseia em resultados de pesquisas de mais de 3.700 autodescritos com covid-19 persistente em 56 países, [3] mostrou que quase metade dos pacientes não podia trabalhar em tempo integral seis meses depois de desenvolver inesperadamente sintomas prolongados de covid-19.

Como avaliar? Quais exames pedir?

"A angústia confunde um pouco os sintomas, e o que me tem preocupado bastante é o excesso de exames", afirmou a Dra. Jaquelina Sonoe Ota Arakaki, pneumologista da Escola Paulista de Medicina (EPM) Unifesp no evento da APM.

Em relação à avaliação médica, a pneumologista disse: "Não há uma receita de bolo. Cada paciente é diferente, e não apenas pelas comorbidades, a repercussão da doença é diferente." Ela oferece um exemplo de por que é preciso investigar os sintomas:

"Tem dispneia? Pode ser fraqueza muscular, pode ser via aérea fibrosa, doença pulmonar, mas como é um desconforto respiratório sutil, também pode ser ansiedade ou síndrome de pânico. A covid-19 é um compêndio de clínica médica, com o agravante de estar tudo misturado. Infelizmente, não há um algoritmo, e o que se vê é um excesso de exames, quando o que o paciente precisa é de uma avaliação personalizada, feita por uma equipe multidisciplinar."

O Dr. Clystenes concordou: "Não há um padrão, um fluxograma, não temos como resolver isso a não ser de maneira multiprofissional, com todos os médicos sendo treinados para acolher esses pacientes. Não é possível que só o pneumologista ou o infectologista deem conta da demanda."

Por quanto tempo devemos acompanhar esses pacientes? Em quanto tempo a síndrome reverte? Não sabemos, declarou a Dra. Jaquelina, que definiu a situação como: "12 meses de aprendizado, trocando os pneus de um carro em movimento".

A médica ressaltou o grande problema de saúde pública que é a encarar a covid-19 prolongada ainda lidando com tantos pacientes na fase aguda. Em caso de indivíduos que passaram por internação, o quadro é ainda pior, porque o paciente sai fragilizado física e psicologicamente. Alguns têm dificuldades para dormir, outros se queixam de quadros de dor que precisam ser investigados, e às vezes há necessidade de suporte para recuperar a parte motora. Os palestrantes concordaram que a reabilitação terá um papel essencial, mas reabilitar milhões de brasileiros vai ser um grande desafio de saúde pública.

No Reino Unido, as diretrizes [4] preconizam que os pacientes com covid-19 suspeita ou confirmada e/ou seus familiares ou cuidadores recebam informações sobre os sintomas da doença, indicando que o tempo de recuperação é diferente para cada um e que para muitas pessoas os sintomas não se resolverão em 12 semanas. Deve ser esclarecido que a probabilidade de covid-19 prolongada não está relacionada com a gravidade do quadro agudo. E, para pessoas que forem internadas, um profissional de saúde deve realizar o acompanhamento por vídeo ou telefone seis semanas após a alta, para verificar a persistência dos sintomas ou a ocorrência de complicações novas ou contínuas.

Há relatos positivos, descrevendo pacientes que reverteram o quadro de covid prolongada após receberem acina contra a covid-19, mas por enquanto são relatos informais. No acompanhamento de um estudo prospectivo preliminar realizado com pacientes que foram hospitalizados por covid-19 durante a fase aguda da doença, no oitavo mês a maioria ainda era altamente sintomática para covid-19 (82%) e apresentava pelo menos um sintoma da doença, com predominância de fadiga (61%), dispneia (50%) e insônia (38%). Os vacinados apresentaram uma pequena melhora global, com diminuição dos sintomas de piora (5,6% vacinados versus 14,2% não vacinados) e aumento na resolução dos sintomas (23,2% vacinados vs. 15,4% não vacinados; P = 0,035). Não foi identificada diferença de resposta entre as duas vacinas utilizadas, Pfizer/BioNTech ou Oxford/AstraZeneca. O estudo foi realizado por pesquisadores britânicos e publicado em pre-print. Trata-se de uma pesquisa preliminar (N = 66), e os autores concluíram que não estando associado a vacinação à piora, indivíduos com sintomas prolongados de covid-19 devem receber vacinas conforme sugerido por orientação nacional.

Hoje, ainda há mais perguntas do que respostas. Com um investimento de 1,15 bilhão de dólares, os Estados Unidos lançaram no final de fevereiro uma iniciativa para estudar as causas, formas de prevenção e tratamento da covid-19 prolongada.

"O vírus está escrevendo um livro de medicina, mas até o momento só temos o prefácio. Nem o índice. Muito menos o último capítulo", conclui o Dr. Clystenes.

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