Uso de modelo 3D do sítio cirúrgico reduz complicações no tratamento do aneurisma

Roxana Tabakman

Notificação

17 de março de 2021

Com o auxílio de uma impressora 3D, o Departamento de Neurocirurgia Endovascular do Instituto de Neurologia de Curitiba (INC) está reproduzindo o sítio cirúrgico em modelos de silicone cirurgias de aneurisma intracraniano. A intenção é identificar antecipadamente o material ideal para o procedimento, treinar a técnica escolhida em um modelo tridimensional e, com isso, reduzir o tempo de tomada de decisões e da cirurgia, além de dar mais segurança ao cirurgião. [1]

"O maior ganho da medicina com a impressão 3D foi entender a anatomia cirúrgica", refletiu o Dr. André Giacomelli, neurocirurgião do Hospital INC e um dos pioneiros nesta linha de pesquisa. "Parece que todo mundo é igual, mas não é. E a simulação virtual ajuda, mas não é o mesmo que colocar na mão", acrescentou.

Tratamento cirúrgico

A dilatação localizada na parede arterial acomete de 0,6% a 6,0% da população, e o risco de ruptura é de cerca de 2% ao ano. O tratamento cirúrgico dos aneurismas intracranianos consiste em sua exclusão da circulação cerebral por meio de recorte microcirúrgico ou embolização endovascular.

A equipe do INC usa a angiotomografia digital de cada paciente que vai ser submetido a uma cirurgia de aneurisma para imprimir um modelo tridimensional oco e elástico que reproduz as áreas vasculares. Embora os exames de imagem disponíveis garantam a compreensão da morfologia, ainda não existia um modelo físico que permitisse a manipulação. Agora, com a peça na mão, os profissionais antecipam a escolha e orientação da inserção do clipe para cada paciente.

"Os exames de imagem serviam para guiar o profissional no pré-operatório, no entanto, a escolha do clipe era realizada apenas após a exposição cirúrgica do aneurisma intracraniano. Mas tem diversos tipos de clipe, e às vezes não sabemos qual usar. Como o modelo 3D é específico do paciente que será operado, ele permite a escolha antecipada do clipe, poupando tempo cirúrgico, de anestesia e tornando o procedimento mais seguro, porque há menos manipulação".

De acordo com o Dr. André, antes de contar com o modelo, o tempo médio de uma microcirurgia para clipagem de um aneurisma intracraniano no Hospital INC era de 265 ± 28,9 min (para 10 cirurgias realizadas); o tempo cirúrgico médio obtido na pesquisa com o modelo foi 20,75% menor (209,5 ± 18,8 min). "Pode-se inferir que as cirurgias cujo planejamento é baseado nos biomodelos são mais curtas e, por extensão, têm menores índices de complicações. A cirurgia é otimizada, o cirurgião vai direto ao que tem em mente", afirmou.

A simulação de situações intraoperatórias com alta fidedignidade permite a antecipação de desafios cirúrgicos. Um dos principais riscos é a rotura do aneurisma durante a cirurgia, algo que ocorre em 17% dos casos. "O médico aspira, lava e resolve, mas sua", observou.

De acordo com o Dr. André, a porcentagem de complicações intraoperatórias após a utilização do modelo 3D cai para menos de 1%. Também foram observadas reduções nas taxas de mudança de clipe, tempo de cirurgia, uso de anestésico, risco de infecção, efeitos da anestesia no pós-operatório, gerando um benefício para o paciente que vai evoluir melhor.

O tempo de produção das peças varia, mas os modelos completos são produzidos em uma média de quatro a cinco horas. "Se for uma emergência não dá tempo de fazer a peça, porque, quando o aneurisma rompe, a cirurgia precisa ser realizada dentro da primeira ou segunda hora. Este recurso é útil para cirurgias eletivas."

Treinamento

A metodologia também contribui para o treinamento, com o uso do modelo diminuindo a curva de aprendizado. No programa de residência no INC, os residentes fazem treinamento vascular de clipagem duas vezes por ano. "Quem gosta mesmo dos modelos são os calouros, para quem já tem mais prática talvez não seja tão útil. Mas os médicos mais experientes me perguntam: 'Por que não inventaram isso antes?'"

"Eu vejo que em poucos anos este print 3D vai ser usado em todas as grandes universidades e pelos cirurgiões experientes. Eu tenho uns 900 aneurismas clipados e vou fazer uso do 3D", disse ao Medscape o Dr. Paulo Henrique Pires de Aguiar, neurocirurgião do Hospital Sírio-Libanês e professor de neurologia da Pontifícia Universidade Católica (PUC) de São Paulo.

O Dr. Paulo concorda com a avaliação de que fazer um planejamento antes da cirurgia minimiza o risco e ajuda a identificar o material a ser usado no momento da clipagem, o que faz com que a proporção de casos não resolvidos seja muito reduzida. "Toda técnica nova melhora a condição do cirurgião mesmo experiente", afirmou.

Ele ofereceu um exemplo concreto em relação às artérias perfurantes que saem do fundo do aneurisma e vão nutrir estruturas importantes do cérebro: "Muitas vezes a gente pensa em não clipar o aneurisma só depois de ver o 3D, porque vê que a clipagem vai implicar no fechamento de alguma perfurante."

Qualquer impressora 3D?

O Dr. André afirmou que: "Somos os primeiros e, por enquanto os únicos, no Brasil, a fazer este modelo para aneurisma cerebral." Ele recordou que o projeto começou em 2013, [2] com uma maquininha comprada pela internet; três anos mais tarde, os pesquisadores evoluíram para o uso de um material mais maleável, que permitiu melhoras, [3] e, mais recentemente, o atual modelo foi publicado. [4] O Dr. André ressaltou ainda que se trata de um recurso "de baixo custo, que pode ser facilmente reproduzido com qualquer impressora 3D, sem comprometer o resultado".

Desde 2016, o modelo foi utilizado no Brasil com mais de 100 pacientes, nem todos foram para publicação, e agora estão organizando a informação em banco de dados. "Hoje este recurso está restrito aos pacientes do nosso hospital, mas estamos preparando uma startup a fim de oferecê-lo para outros médicos. Não tenho interesse em ganhar dinheiro com isso, quero que as pessoas usem, porque sei que vai ajudar. Nos meus trabalhos está explicado como fazer as peças caso queiram reproduzir, qualquer um pode fazer, eu ensino", afirmou.

O modelo ainda tem limitações, não permite simular manobras mais delicadas (p. ex.: dissecção cerebral) e o uso de materiais com consistência semelhante ao parênquima cerebral e a simulação de sangramento ainda devem ser desenvolvidos. Mas o próximo objetivo do Dr. André é a imprimir células vivas para substituir a área acometida pelo aneurisma. Um desafio maiúsculo, considerando que ainda não se sabe como imprimir vasos com células humanas.

Os Drs. André Giacomelli Leal e Paulo Henrique Pires de Aguiar informaram não ter conflitos de interesses.

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