Novas diretrizes da ASH para prevenção e tratamento da TVP nos pacientes oncológicos

Sharon Worcester

Notificação

12 de março de 2021

As novas diretrizes da American Society of Hematology (ASH) "recomendam fortemente" que, em vez de tromboprofilaxia parenteral, não seja realizada nenhuma tromboprofilaxia nos pacientes ambulatoriais em quimioterapia antineoplásica que apresentam baixo risco de embolia por trombose venosa profunda (TVP). O documento também preconiza que não seja realizada tromboprofilaxia, em vez de fazê-la por via oral com antagonistas da vitamina K, nos pacientes com qualquer nível de risco de TVP.

As diretrizes baseadas em evidências para prevenção e tratamento da embolia por trombose venosa profunda nos pacientes com câncer, publicadas on-line no periódico Blood Advances, também trazem uma "recomendação condicional" para a realização de profilaxia da trombose por meio dos anticoagulantes orais diretos (DOAC, sigla do Inglês Direct Oral AntiCoagulants) apixabana ou rivaroxabana versus não fazer anticoagulação profilática para os pacientes ambulatoriais com risco intermediário; e para o uso de DOAC em vez de não fazer anticoagulação profilática em pacientes com alto risco de embolia por trombose venosa profunda.

O objetivo das diretrizes, que também abordam a profilaxia da embolia por trombose venosa profunda em pacientes hospitalizados com câncer, bem como o uso de anticoagulação para tratar a embolia por TVP em pacientes oncológicos, é dar subsídios clínicos às decisões compartilhadas entre pacientes e médicos, explicaram o Dr. Gary H. Lyman, médico do Fred Hutchinson Cancer Research Center, nos Estados Unidos, e o Dr. Marc Carrier, médico da University of Ottawa, no Canadá, junto com seus colaboradores do grupo de especialistas das diretrizes multidisciplinares.

"As recomendações levam em consideração o grau das evidências, os riscos de sangramento, embolia por trombose venosa profunda e morte, bem como a qualidade de vida, a aceitação e as considerações relacionadas com o custo", escreveram, observando que a embolia por trombose venosa profunda é uma complicação comum entre pacientes com câncer, que apresentam um risco significativamente maior de morbidade e mortalidade pelo quadro.

Grau das evidências

Os membros da equipe de especialistas se basearam em revisões sistemáticas das evidências atualizadas e originais. As "recomendações condicionais", diferentemente das "fortes recomendações", são definidas pelo grupo de especialistas como "sugestões", e todas as 33 recomendações que compõem as diretrizes trazem a identificação dos respectivos graus de evidências.

Por exemplo, as recomendações de tromboprofilaxia em caso de risco baixo, intermediário e alto de embolia por trombose venosa profunda são feitas de acordo com "o grau moderado de certeza da evidência dos efeitos", e a recomendação de não fazer tromboprofilaxia em vez de fazer tromboprofilaxia oral com antagonistas da vitamina K é uma "forte recomendação" de acordo com "o grau muito baixo de certeza da evidência de benefícios, mas grande certeza sobre suas desvantagens".

O grupo de especialistas das diretrizes também recomendou fortemente, de acordo com o grau moderado de certeza das evidências de efeitos, o uso da heparina de baixo peso molecular (HBPM) em vez da heparina não fracionada para o tratamento inicial da embolia por TVP nos pacientes com câncer, e sugere, com base no "grau muito baixo de certeza das evidências de efeitos", o uso da HBPM em vez do fondaparinux nestes casos.

Além da profilaxia primária para os pacientes ambulatoriais e hospitalizados, e do tratamento inicial da embolia por TVP, os especialistas também abordaram a profilaxia primária para os pacientes com câncer e acesso venoso central, tratamento da embolia por TVP nos pacientes cirúrgicos com câncer, bem como tratamento em curto e longo prazo.

Por exemplo, o grupo de especialistas das diretrizes recomendou condicionalmente:

  • Não fazer tromboprofilaxia parenteral ou oral para os pacientes com câncer e acesso venoso central;

  • usar heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux para os pacientes cirúrgicos com câncer; e

  • usar DOAC para o tratamento em curto prazo da embolia por trombose venosa profunda, e heparina de baixo peso molecular ou DOAC para o tratamento prolongado do quadro nos pacientes com câncer.

Os perigos da embolia por trombose venosa profunda

A embolia por trombose venosa profunda nos pacientes com câncer pode interferir no tratamento, aumentar o risco de morte e os custos, observaram os autores, acrescentando que o quadro também pode influenciar adversamente a qualidade de vida dos pacientes com câncer.

"Alguns chegaram a dizer que a embolia por trombose venosa profunda foi mais estressante do que o próprio câncer", escreveram os especialistas. "Mais de 50% dos casos de trombose ocorrem nos três primeiros meses após o diagnóstico do câncer, um momento em que a maioria dos tratamentos oncológicos estão em andamento. Os pacientes, que ainda estão se adaptando a um diagnóstico recente de câncer, muitas vezes encaram a ocorrência da embolia por trombose venosa profunda como uma ameaça a mais à vida, uma confirmação da gravidade da sua doença e um sinal de prognóstico desfavorável."

Portanto, as novas diretrizes têm como objetivo diminuir a frequência da embolia por trombose venosa profunda, o risco de complicações hemorrágicas, a morbidade e os custos, melhorando assim a qualidade de vida e a experiência do paciente, disseram os autores, indicando que foram publicadas três outras diretrizes recentes sobre embolia por TVP em pacientes com câncer: em 2019 pela American Society of Clinical Oncology (ASCO) e pela International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) e em 2020 pela National Comprehensive Cancer Network.

As diretrizes ASH são semelhantes em muitos aspectos às demais, mas trazem algumas diferenças. Um exemplo é o momento do início da tromboprofilaxia farmacológica para os pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte relacionada com o câncer. As diretrizes da ASCO e da ITAC orientam a tromboprofilaxia seja iniciada no pré-operatório, enquanto as diretrizes da ASH recomendam iniciar a tromboprofilaxia no pós-operatório, citando "as limitações das vantagens de iniciar a tromboprofilaxia no pré-operatório, além das possíveis considerações de sangramento e logística associadas à anestesia neuroaxial".

Essas diferenças destacam a falta de dados nesses casos e a necessidade de novos estudos, afirmaram os autores.

ASH vs. ASCO

O Dr. James Douketis, médico e professor de medicina na McMaster University, no Canadá, destacou outra diferença entre as diretrizes da ASH e da ASCO.

"Para o tratamento da trombose associada ao câncer, a ASCO recomenda fortemente a utilização de heparina de baixo peso molecular ou DOAC (com algumas ressalvas), o que é fácil de seguir. A ASH, em contrapartida, sugere heparina de baixo peso molecular ou DOAC nos primeiros 7 a 10 dias, DOAC nos três a seis primeiros meses, retornando para heparina de baixo peso molecular ou DOAC após seis meses", disse em uma entrevista.

A recomendação é "bem ancorada em evidências, mas ambígua e ajuda o médico na prática clínica", acrescentou Dr. James, que ajudou a elaborar as diretrizes da ITAC, mas não participou dos grupos que fizeram as diretrizes da ASH ou da ASCO.

A ASCO também traz uma recomendação clara para a profilaxia da embolia por trombose venosa profunda durante quatro semanas após a cirurgia de câncer em pacientes com alto risco de embolia por TVP, enquanto a ASH traz "uma recomendação um pouco vaga" de tromboprofilaxia após a alta hospitalar.

As diretrizes estão "bem alinhadas" no que diz respeito às recomendações sobre a profilaxia de embolia por trombose venosa profunda para os pacientes oncológicos internados fazendo quimioterapia. E, embora as "extremamente acadêmicas" diretrizes da ASH tenham sido elaboradas por "uma excelente equipe usando as mesmas evidências e uma excelente metodologia", são interpretadas de maneiras ligeiramente diferentes e não conseguem ser "amigáveis" para o médico, disse Dr. James.

"Em suma, para os médicos atuantes, as diretrizes da ASH não trazem uma mensagem fácil de digerir", acrescentou.

No entanto, a ASH ofereceu uma página de recursos com ferramentas e informações para a implementação das diretrizes na prática clínica e manterá as diretrizes atualizadas "por meio da vigilância de novas evidências, da revisão contínua por especialistas e de revisões regulares", disseram os autores.

Este conteúdo foi originalmente publicado no MDedge.com parte do Medscape Professional Network.

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