Covid-19: Por que as medidas de prevenção são mais importantes do que nunca

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O Brasil está correndo contra o tempo na luta contra a covid-19. A prioridade é vacinar o maior número possível de pessoas para conter a transmissão e a disseminação de novas variantes do SARS-CoV-2, mas não faltam obstáculos, e o principal é a falta de vacinas. Os contratos firmados até o momento (Oxford/AstraZeneca e Sinovac/Butantan) preveem a entrega de 300 milhões de doses de vacina ao longo de 2021 – menos do que seria necessário para garantir a administração das duas doses para a população acima de 18 anos.

Na prática, a vacinação nacional está sendo feita com o que temos na mão: 12,7 milhões de doses (2,0 milhões da "vacina de Oxford" e 10,7 milhões da CoronaVac).

"Não podemos ter um plano de rapidamente controlar e nem sequer diminuir a média de 1.000 mortes por dia, porque temos poucas doses", diz o epidemiologista Dr. Antônio Silva Lima Neto, Ph.D., Harvard School of Public Health, professor de medicina da Universidade de Fortaleza (Unifor) e gerente da Célula de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal da Saúde de Fortaleza.

Em um cenário pouco favorável, com média móvel de mortes > 1.000 pessoas por dia há mais de 30 dias consecutivos, os profissionais de saúde enfrentam o desafio de vacinar e de convencer a população a seguir adotando as medidas de proteção não farmacológicas: uso de máscaras, higienização regular das mãos e distanciamento físico.

Em entrevista ao Medscape, especialistas discutem as preocupações e os argumentos para reforçar nos pacientes por que é imprescindível manter a proteção neste momento. As informações são especialmente relevantes para aqueles que foram vacinados e tendem a relaxar as medidas de prevenção.

Os entrevistados dizem que é importante convencer as pessoas a se vacinarem, mas que é igualmente necessário explicar os limites das vacinas. "Neste momento, precisamos de campanhas extremamente intensas sobre a necessidade de vacinação, mas que também deem conta da importância de manter as medidas de proteção, principalmente em um país que está vacinando tão lentamente", disse o Dr. Manoel Barral Netto, pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz Bahia (Fiocruz Bahia) e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Imunologia (SBIm).

Além da vacina, as medidas de proteção não farmacológicas são eficientes para reduzir a circulação do vírus e evitar o surgimento de novas variantes. "A proteção da população depende das medidas não farmacológicas junto com a vacinação. Apesar de que as pessoas não usam a máscara ou a usam mal. É importante que a gente comece a incorporar isso como uma nova realidade, que vai permanecer por algum tempo. Se quisermos uma proteção realmente mais eficiente, ainda vamos usar máscara por algum tempo, disse o Dr. Manoel.

Momento mais preocupante

É fundamental se proteger diante dos riscos de agravamento da transmissão e do aumento de casos de outros problemas de saúde.

"Este é o momento que considero como sendo o mais preocupante da pandemia. Temos o aumento da transmissão em muitas cidades. Isso é mais notável na região Norte, mas ocorre em outras regiões também. E, mesmo com a alta da transmissão, há redução das medidas de controle em várias localidades. Isso leva a uma sobrecarga dos serviços de saúde que lidam com o aumento dos casos de covid-19 e demais agravos. Com a mobilidade normal há, por exemplo, mais acidentes de trânsito, o que também sobrecarrega o sistema de saúde. Muitos lugares abriram leitos na pandemia, mas já foram fechados. Além disso, no ano passado houve menor incidência arboviroses, como dengue, zika e chicungunha, mas agora estes casos estão aumentando", alertou o Dr. André Siqueira, infectologista e pesquisador do Instituto Nacional de Infectologia (INI) Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro.

"Há também o risco de mais casos de Influenza em 2021, caso não se alcance uma boa cobertura vacinal este ano."

Redução da transmissão deve demorar

A expectativa sobre as vacinas é grande, mas precisa estar alinhada à realidade. A lentidão da imunização obviamente retardará os efeitos esperados. "Apesar de o início da vacinação ter sido animador, o processo segue muito lento, e vai demorar muito tempo até termos uma parcela suficiente da população vacinada de modo que a transmissão seja interrompida. Poderemos sentir um efeito bastante relevante em termos de redução da gravidade dos casos e da incidência de hospitalizações, mas isso também vai demorar para ser sentido", disse ao Medscape o Dr. André.

Segundo o médico, ainda não há uma estimativa do percentual da população que será vacinado este ano. "Também há muita incerteza em relação à quantidade de doses disponíveis e à velocidade de aplicação. Esses são os pontos mais importantes. E, com o aumento da transmissão, precisamos intensificar as ações de controle. Estamos vendo a situação do Reino Unido, que apesar do lockdown já extenso, tem maiores números de mortes diárias. E eles têm uma velocidade de vacinação bem maior do que a nossa."

O Dr. Fernando Celso de Barros, epidemiologista do Rio Grande do Sul, também está preocupado com a demora. Ele é professor de pós-graduação (mestrado e doutorado) em Saúde e Comportamento da Universidade Católica de Pelotas e professor-associado do programa de pós-graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas.

"É uma situação muito perigosa. Até junho, vamos ter vacinado uma parcela muito pequena da população, o que não vai afetar a circulação do vírus. Com sorte, estaremos vacinados em 2022", afirmou o médico.

O Dr. Luiz Vicente Rizzo, imunologista e diretor-superintendente de pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein, reforçou a necessidade de alinhar as expectativas e esclarecer que os benefícios coletivos da vacinação no Brasil virão com o tempo, o que aumenta a preocupação com as medidas não farmacológicas.

"As vacinas são a salvação da lavoura sim, mas isso não é imediato. O que as elas vão trazer, em um primeiro momento, é a diminuição do número de pessoas infectadas, mas ainda vai demorar muito para atingir um nível de cobertura que permita modificar as recomendações de medidas de proteção não farmacológicas. Por diversos motivos, essas medidas de proteção devem ser mantidas por muito tempo ainda se a gente tiver um mínimo de bom senso e um pouco de colaboração das pessoas.  Qualquer pessoa que disser qualquer outra coisa está mentindo por motivos quaisquer que sejam", afirmou o pesquisador.

Países que estão vacinando rápido já colhem os frutos dessa decisão estratégica e dos investimentos feitos. É o que está acontecendo em Israel, considerado um exemplo para o mundo neste quesito: até 12 de fevereiro, 40% da população do país já havia tomado a primeira dose da vacina e 90% das pessoas acima de 60 anos já tinham recebido a segunda dose. De acordo com o Instituto Weizmann de Ciência, em Israel, as hospitalizações caíram cerca de 31% entre os que tomaram duas doses e houve uma redução de 24% na incidência de casos graves. Dentro de aproximadamente 14 dias após o início da vacinação – em meados de janeiro –, a incidência de testes positivos registrados por dia caiu 41%. Além disso, um estudo feito com os afiliados da maior associação de saúde israelense (Clalit), ainda sem revisão por pares, aponta efetividade da vacina entre 91% e 99% sete dias depois da segunda dose em pessoas com mais de 60 anos. Antes, nos testes realizados pelos fabricantes, havia poucos voluntários com esta idade. 

Riscos da lentidão

No Brasil, até o dia 15 de fevereiro, 5.072.729 pessoas haviam sido vacinadas, o equivalente a 2,4% da população, de acordo com o balanço diário feito por um consórcio de veículos de imprensa a partir de informações fornecidas pelas secretarias estaduais de saúde. É pouco, perto dos resultados que precisamos e menos do que já conseguimos fazer a partir da expertise conquistada pelo Programa Nacional de Imunizações, agora deixada de lado.

Segundo as estimativas do ex-ministro da Saúde Dr. José Gomes Temporão, somente quando 90 milhões de brasileiros estiverem vacinados é que os números da doença começarão a cair de modo bastante importante. O Dr. Temporão era o titular do Ministério da Saúde na bem-sucedida campanha de vacinação contra a gripe H1N1, em 2010, quando 90 milhões de pessoas foram vacinadas em três meses.

"Considerando o ritmo que imprimimos em 2010, durante o H1N1, poderíamos ter agora 20 milhões de pessoas vacinadas e não só 5 milhões", disse ele em entrevista ao jornal Valor Econômico.    

A lentidão em imunizar tem implicações. "As vacinas podem não oferecer tanta proteção se uma parte da população ficar sem se vacinar. Mais gente vai se infectar e novas variantes vão aparecer. Vale o lema: ninguém está protegido enquanto restar alguém desprotegido", afirmou o Dr. Manoel.

Mais uma razão para vacinar o maior número possível de pessoas é reduzir as chances de surgirem mais variantes. "O vírus precisa se multiplicar para aparecer a variante e isso acontece quando você tem muita gente infectada. Então, preocupa a nossa lentidão em vacinar. Todos os outros países correram para aplicar as vacinas, inclusive com essa abordagem de dar a primeira dose e atrasar um pouco a segunda dose para vacinar o maior número de pessoas e tentar diminuir o número de infectados para conter as variantes", alerta o Dr. Manoel.

"A convivência muito próxima entre pessoas vacinadas e não vacinadas pode ajudar a quebrar a proteção da vacina. É um panorama péssimo", disse o especialista.  

Além disso, o efeito das vacinas sobre as novas variantes ainda não é bem conhecido e está sendo estudado. "Com o surgimento de variantes, não sabemos por quanto tempo a vacina protege e nem se elas implicam em uma redução da proteção da vacina. Não temos praticamente nenhum dado, porque ainda faz muito pouco tempo que as pessoas foram vacinadas nos estudos no mundo inteiro", disse o Dr. Fernando Barros, epidemiologista do Rio Grande do Sul.

"Mesmo as pessoas que já tomaram a vacina precisam manter os cuidados de proteção", afirmou o Dr. Manoel. 

Vacina protege, mas não impede contaminação

A imunização é a grande arma para reduzir o contágio, não resta dúvida. Mas é importante entender como as vacinas defendem o corpo e quais são os seus limites. "A vacina não é um escudo que faz com que o vírus não entre no organismo. Ela funciona como um retrato falado do bandido: quando ele entra no organismo, o sistema imune, que foi alertado antes, já sabe que aquele conjunto de estruturas moleculares é infeccioso e, consequentemente, passa a atacá-lo", explicou o Dr. Luiz Vicente.

"Ao entrar em contato com o organismo, o agente infeccioso vai encontrar com uma resposta imune que demora dois ou três dias apenas para chegar em níveis ótimos. Desse modo, a infecção encontra resistência logo no começo, fazendo com que a efetividade infecciosa do vírus diminua."

O Dr. Luiz Vicente lembrou que o organismo leva entre 7 e 14 dias para começar a montar alguma resposta imune depois de receber a vacina. Antes que essa reação se estruture ou se o indivíduo já estiver infectado, não haverá a esperada proteção do imunizante.

"O nome é vacina, não magia – não consegue transformar uma situação que já existe; protege para o futuro, não para o presente, não é um remédio", explicou o imunologista. Tomar a vacina reduz as chances de infecção, mas não elimina a necessidade de evitar o contato com o vírus.

Quem se infecta, no entanto, está protegido de apresentar sintomas que demandem internação e de manifestar as formas mais graves da doença. "Do ponto de vista individual, as pessoas estão protegidas, independentemente de qual vacina tomaram. A questão é que vacinas com eficácia menor ou maior implicam na necessidade de vacinar mais gente para bloquear a circulação do vírus", disse o Dr. Manoel.

O que representa, do ponto de vista individual e coletivo, a diferença de eficácia entre as vacinas? "Resumidamente – porque isso seria um curso de imunologia inteiro –, quando você diz que uma vacina tem 90% e outra 50% de eficácia, você não está comparando apenas a quantidade de resposta imunológica, você também está observando a diversidade dessa resposta. Não adianta ter um monte de anticorpos, eles precisam ser capazes de reconhecer vários pedaços do vírus (porque o vírus sofre mutações) e inibir tanto a entrada na célula quanto a proliferação do organismo, ou seja, quando você fala da eficácia de uma vacina, você está falando da capacidade de indução de uma resposta ampla contra um agente infeccioso. Assim, uma vacina é mais eficaz se induzir uma resposta mais ampla e completa", explicou o Dr. Luiz Vicente.

Por essa perspectiva, dependendo da eficácia da vacina, é preciso ampliar a cobertura vacinal e acelerar a velocidade da vacinação. "A CoronaVac, que eu considero uma ótima vacina se a gente tivesse muitas doses disponíveis, tem eficácia global de 50% e não é uma vacina adequada para interromper a transmissão. Por isso não se pode falar em deixar de usar máscara, álcool gel ou de evitar aglomerações", disse o médico epidemiologista Dr. Antônio Lima Neto.

"Para esse tipo de vacina, é preciso ter muitas doses disponíveis. Você tem de alcançar as pessoas que são de maior risco e isso está inviabilizado agora, porque não tem vacina suficiente. Vamos supor que a gente consiga vacinar 10% da população em meados de março. Depois da vacinação, as pessoas precisam desenvolver os anticorpos e tomar a segunda dose, 28 dias após primeira. Quando vamos alcançar níveis que produzam impacto nas hospitalizações e mortes? Provavelmente em maio ou junho", disse o médico.

Maior transmissibilidade das variantes é outro risco 

A linhagem P.1, variante do novo coronavírus identificada no Amazonas, já se espalha rapidamente pelo país. Segundo a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, há pelos menos 25 casos confirmados no estado, 15 dos quais na capital. O Ministério da Saúde informou que a mutação P.1 também está presente no Ceará, Espírito Santo, Pará, Paraíba, Piauí, Rio de Janeiro, Roraima e Santa Catarina. Segundo o epidemiologista Pedro Hallal, ex-reitor da Universidade Federal de Pelotas, a variante foi detectada em cidades que estão fazendo a testagem para monitorar a pandemia. Assim, é provável que as variantes do Amazonas e do Reino Unido (B.1.1.7) já estejam por todo o país.

Se a nova variante encontrada no Amazonas for mais transmissível, isso pode ser até pior do ponto de vista de mortalidade do que se ela for mais patogênica, explicou o Dr. Manoel. Isso, no entanto, ainda não está comprovado.

"Quando você tem uma maior taxa de transmissão, mesmo que não tenha mortalidade maior do que a forma antiga do vírus, atingirá muito mais gente e haverá mais mortos. A transmissão, portanto, é uma tragédia em si e é preciso fazer de tudo para contê-la", disse o Dr. Manoel. Na Bahia, ele estuda a imunidade celular em relação às vacinas contra a covid-19. Sua equipe coleta amostras de pacientes que apresentaram formas muito graves da doença e de pessoas que estão sendo vacinadas.

"Queremos saber o que caracteriza essas formas mais graves e o que a vacinação muda nessa resposta." O médico disse que ainda é cedo para ter respostas, porque, em Salvador, o pico das infecções se deu entre julho e agosto de 2020. Os primeiros resultados devem sair em cerca de quatro meses. Um estudo semelhante está em andamento em Minas Gerais.

Ainda que a imunidade das pessoas que tiveram covid-19 antes da vacinação seja mais robusta do que a promovida pela vacina, o pesquisador disse que a proteção conferida pela exposição anterior ao vírus, como se viu em Manaus, não foi suficiente para assegurar proteção contra a nova linhagem identificada no Amazonas.

"Isso já é uma indicação indireta de que a gente está diante de uma variante, o que causa preocupação, porque a proteção que teria sido dada pela primeira infecção não está sendo assertiva para a segunda infecção. Se a infecção natural não foi eficiente, é difícil que não haja escape contra a vacina", disse o pesquisador. Também não está provado se esta variante é mais letal, mas já se sabe que tem semelhanças com a variante identificada na África do Sul, o que aponta para chances maiores de reinfecção.

Mais um aspecto em estudo é se a pessoa vacinada poderia transmitir o vírus. Segundo os especialistas, ainda não há informações suficientes para concluir se uma pessoa vacinada e assintomática ou com sintomas leves pode transmitir o vírus ou não.

"Há muitas evidências anedóticas (informais, sem valor científico) de que a pessoa vacinada pode transmitir o vírus, mas não há dados robustos para se chegar a uma conclusão", disse o Dr. Luiz Vicente. Mais um aspecto que aponta a necessidade de não baixar a guarda apenas porque uma pessoa próxima se vacinou. 

Dúvidas sobre o intervalo entre as doses

Os médicos torcem para que a produção e distribuição das vacinas garanta a segunda dose nos prazos estimados. Não há estudos mostrando o impacto de um intervalo maior do que a previsão dos estudos clínicos iniciais.

"Não se sabe se isso produziria uma proteção efetiva", disse o Dr. André, que participou dos estudos com a CoronaVac em Niterói, no estado do Rio de Janeiro.

"Não sabemos se a imunidade produzida pela primeira dose em tese reduziria a sobrecarga nos hospitais ou se contaríamos talvez com um booster do próprio vírus circulante sobre a vacina, mas são muitas especulações. A gente não tem certeza, não é? Por enquanto, não dá para relaxar na proteção."

Uma das teorias é que, em um ambiente como o que estamos vivendo, com elevado nível de infecções, provavelmente as pessoas entram em contato com doses de vírus subinfecciosas diariamente.

"Se você já tiver tomado a primeira dose da vacina, pode ser que essa esta carga subinfecciosa funcione o suficiente para atuar como uma dose de reforço. "É uma teoria, ainda não sabemos", disse o Dr. Luiz Vicente.  

A doença está acometendo pessoas mais jovens

O aumento da contaminação da população mais jovem é notado em capitais brasileiras. "Em Fortaleza, mais de 50% dos casos têm ocorrido entre os jovens, e isso está acontecendo no Brasil inteiro. Se formos investigar como foi produzida a segunda onda aqui, foi por aglomerações de jovens", disse ao Medscape o Dr. Antônio.

"Aqui, jovens das classes abastadas que ficaram isolados estão adoecendo agora. A gente não sabe se é por causa da nova variante ou se a susceptibilidade pode ser de fato maior nessa faixa etária."

Pacote de defesa mais completo

Na visão do Dr. Antônio, os governos estaduais e as grandes cidades devem avaliar se de fato estão vivendo uma segunda onda de contaminação, independentemente da presença de novas variantes do vírus. "O que que estamos vendo é um segundo crescimento de casos, às vezes mais importante do que o primeiro. Na Alemanha, por exemplo, independentemente da nova variante, há uma segunda onda bem agressiva.  Em Portugal, a primeira onda, em 2020, não causou tantas mortes como a segunda. Os governos precisam avaliar se as vacinas são suficientes e não apostar tudo nelas sem tomar as medidas necessárias para proteger a saúde da população, porque ainda não temos coberturas grandes o suficiente para impedir internações e mortes, que são o dois desfechos mais terríveis e trágicos da pandemia", pontuou o especialista.

Faz parte do pacote de defesa insistir nas medidas de proteção não farmacológicas. Usar máscara, lavar as mãos e manter o distanciamento físico ajuda, e muito, a reduzir a circulação do vírus.

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Citar este artigo: Covid-19: Por que as medidas de prevenção são mais importantes do que nunca - Medscape - 22 de fevereiro de 2021.