Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Notificação

7 de janeiro de 2021

O fortalecimento de ossos osteoporóticos envolve a adequação de cálcio, vitamina D e atividade física em associação ao tratamento medicamentoso. Esse foi um dos temas abordados durante uma mesa-redonda do 34º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia, evento on-line promovido pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) no final de 2020. Os especialistas discutiram ainda os prós e contras das drogas osteoformadoras e das antirreabsortivas nesse cenário. A sessão científica foi moderada pelas médicas endocrinologistas Dra. Carolina Aguiar Moreira, da Universidade Federal do Paraná (UFPR) e da Fundação Pró-Renal de Curitiba, e pela Dra. Ana Rachel Teixeira Batista Carvalho, membro da SBEM.

Cálcio, vitamina D e atividade física

Tanto as diretrizes brasileiras [1] quanto as internacionais [2,3] orientam que se faça a adequação de cálcio, vitamina D e atividade física em mulheres após a menopausa, como forma de promover a saúde óssea e reduzir o risco de fraturas. O Dr. Miguel Madeira, médico endocrinologista do Hospital Federal de Bonsucesso e professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), lembrou, durante sua apresentação no evento, que praticamente todos os estudos de aprovação de medicamentos (pivotais) para tratamento da osteoporose fazem adequação de cálcio e vitamina D, e muitos trazem orientações sobre a prática de atividade física, o que mostra que para se alcançar um tratamento plenamente otimizado, não se pode deixar de lado essa parte inicial.

Quanto à atividade física, o médico explicou que o exercício ajuda a manter a massa muscular, que, por sua vez, é fundamental para a saúde óssea. "Músculo estimula o remodelamento ósseo, a formação óssea e o próprio osso também vai levar ao fortalecimento muscular, portanto, é uma via de mão dupla", destacou, e disse que a manutenção da massa muscular confere ainda maior agilidade, equilíbrio e melhora da postura, o que acaba reduzindo também o risco de queda e, consequentemente, o risco de fratura.

A recomendação atual é que se faça atividade física pelo menos três vezes por semana (≥ 150 minutos por semana), e que se associe exercícios com o próprio peso com atividades de impacto e treinos de resistência. “A atividade física está indicada em todas as fases da vida, destacando-se que é um benefício contínuo; quanto mais precoce e mais regular, maior o benefício”, ressaltou o especialista.

Sobre o cálcio, o Dr. Madeira afirmou que, de acordo com as recomendações do Institute of Medicine (IOM), mulheres a partir de 51 anos de idade já devem começar a consumir 1.200 mg de cálcio por dia, enquanto homens devem passar a ingerir essa quantidade a partir dos 70 anos de idade. O ideal é que o paciente consiga obter esses valores por meio da alimentação e, neste caso, os laticínios são a principal fonte de cálcio; no entanto, se o paciente não alcançar a meta, ele pode recorrer à suplementação. “É fundamental destacar que não vamos dizer se o paciente precisa ou não de suplementação de cálcio com base na calcemia e na calciúria, não há essa relação direta. Para saber se o paciente precisa ou não aumentar a dieta ou suplementar, utilizamos o recordatório alimentar”, explicou o médico, e completou que existem tabelas, calculadoras e aplicativos que podem auxiliar os profissionais nessa tarefa.

No dia a dia, no entanto, a média diária de consumo de cálcio do brasileiro está bem abaixo do ideal. Dados do Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS) mostram um consumo médio de cálcio, por exemplo, por indivíduos com 40 anos ou mais de aproximadamente 400 mg/dia. [4]

“Adequar o cálcio, preferencialmente pela dieta e, eventualmente, por meio de suplementação é fundamental para ganhar densidade mineral óssea e reduzir o risco de fraturas. E, até o momento, o cálcio se mostrou seguro do ponto de vista cardiovascular”, destacou o especialista.

A vitamina D também é fundamental no tratamento e na prevenção de perda de massa óssea. “A nossa principal fonte de vitamina D é a pele, e nós temos uma pele efetiva em produzir vitamina D, mas precisamos de 20 a 30 minutos de exposição ao sol, três vezes por semana (entre 10h e 15h)”, orientou o palestrante.

Alguns grupos, como os idosos, têm aumento do risco de hipovitaminose, o que, segundo o Dr. Madeira, configura indicação para realizar dosagem de 25-hidroxivitamina D (25OHD). Sujeitos com mais de 65 anos de idade, gestantes, pessoas com osteoporose, sarcopenia, entre outros quadros, se beneficiam de níveis de 25OHD entre 30 ng/mL e 60 ng/mL e, portanto, este deve ser o alvo terapêutico em caso de necessidade de reposição.

Drogas osteoformadoras

A remodelação óssea é um processo que acontece durante toda a vida e que garante a qualidade do osso, renovando o tecido ósseo envelhecido ou danificado. Na fase inicial ocorre reabsorção seguida por formação óssea. Ao longo da vida, a infância e a adolescência são os momentos em que se tem maior ganho de massa óssea. Nesse período, a formação supera a reabsorção óssea. Entre 20 e 40 anos de idade, a massa óssea se mantém em relativo equilíbrio, mas, com o avançar da idade, especialmente em mulheres na perimenopausa, a reabsorção passa a superar a formação óssea e, com isso, ocorre perda óssea.

Segundo a Dra. Marise Lazaretti Castro, professora e chefe do Setor de Doenças Osteometabólicas da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), a oportunidade ideal para a indicar um inibidor da reabsorção óssea é na fase inicial do período em que a reabsorção passa a superar a formação óssea. “O uso dos antirreabsortivos nesse momento interrompe a reabsorção e o osso passa a ser mineralizado; com isso, conseguimos impedir a evolução para osteoporose, mas, quando essa estrutura já está muito deteriorada, é difícil refazer toda a massa óssea perdida com um antirreabsortivo. Nesse momento, devemos então usar os anabólicos ou osteoformadores”, explicou em sua apresentação.

As drogas osteoformadoras são capazes de adicionar osso novo e são indicadas, segundo a especialista, para indivíduos com alto ou muito alto risco de fratura, ou seja, em casos em que há risco de fratura iminente. Existem atualmente três anabólicos aprovados no mundo: teriparatida, abaloparatida e romosozumabe. Apenas a teriparatida está disponível no Brasil.

Com relação aos benefícios, a médica explicou que os anabólicos têm proteção maior sobre fraturas, especialmente vertebrais, mas também não vertebrais quando comparados com os antirreabsortivos. “Os melhores resultados foram observados quando combinados com antirreabsortivos, mas vale ressaltar que a associação de bifosfonatos com teriparatida não foi unânime, então não indicamos o uso dessa combinação, porque parece que o bifosfonato atrapalha o efeito anabólico da teriparatida. Além disso, como prós, a teriparatida ainda parece acelerar o reparo de fraturas atípicas e a osteonecrose, e o romosozumabe parece ter sido superior à teriparatida em termos de ganho de densidade mineral óssea e melhora da resistência óssea, especialmente no fêmur proximal, que é a nossa preocupação com a teriparatida”, [5] destacou.

Um dos principais obstáculos em relação ao uso dos anabólicos é o custo elevado. Além disso, a Dra. Marise lembrou que todos eles são de uso parenteral e exigem cuidado no armazenamento (refrigeração). Outros pontos negativos dizem respeito ao fato de o efeito anabólico ser temporário e da suspensão do medicamento estar associada a rápida perda óssea com necessidade de se seguir com antirreabsortivo.

“Os efeitos nos estudos pivotais [6,7,8,9] sobre as faturas de fêmur não foram significantes com nenhum dos três anabólicos. Existem ainda efeitos adversos associados: com a teriparatida podemos ter hipercalcemia e hipercalciúria, que, em geral, são facilmente controláveis. Às vezes, uma questão em relação à litíase pode ser questionada. As evidências com relação à proteção da fratura de fêmur foram indiretas, porque existe a dúvida se ela consegue reduzir o osso cortical e está contraindicada quando há risco de osteossarcoma. Com o romosozumabe foi descrita a ocorrência de hipocalcemia, além de ter sido associado a risco de osteonecrose e de fraturas atípicas raras, bem como ao aumento do risco cardiovascular e, por isso, é contraindicado para pessoas com risco cardiovascular elevado”, disse.

Drogas antirreabsortivas

Como as drogas osteoformadoras atualmente disponíveis no mercado têm um período curto de eficiência e não podem ser usadas de forma continuada, os antirreabsortivos são necessários, seja antes, durante ou depois dos anabólicos. Segundo o Dr. Francisco José Albuquerque de Paula, professor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Universidade de São Paulo (USP), os antirreabsortivos permitem que haja aumento da mineralização secundária, aumentando “a massa óssea em torno de 8% a 10% depois de três a cinco anos de tratamento, mas reduzindo em torno de 40% a 50% o risco de fratura, ou seja, melhoram a qualidade do osso”, afirmou o Dr. Francisco em sua apresentação na mesa-redonda, lembrando que há um acúmulo de evidências sobre esses medicamentos, visto que os primeiros trabalhos com bifosfonatos foram publicados há mais de 50 anos.

Hoje em dia, além dos bifosfonatos, fazem parte do grupo dos antirreabsortivos o estrógeno, a calcitonina, os moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERM, sigla do inglês Selective Estrogen Receptor Modulator) e o denosumabe. Segundo o médico, entre os diferentes medicamentos, alguns são considerados mais fracos (p. ex.: SERM), enquanto outros são tidos como mais potentes (p. ex.: bisfosfonatos e o denosumabe). “O denosumabe é o antirreabsortivo que mantém o ganho de massa óssea por mais tempo. Isso se dá porque ele age com maior eficiência em toda a cortical do osso e talvez exista modelação óssea na endocortical, mas ainda não se sabe ao certo”, afirmou o Dr. Francisco.

Os bifosfonatos, por sua vez, embora proporcionem um ganho de massa óssea limitado, são eficientes na redução do risco de fraturas em todos os principais sítios. O palestrante ressaltou que eles têm, além disso, “uma característica única: permitem certa estabilidade óssea após a pausa, ou seja, eles têm um efeito residual que se mantém mesmo após a suspensão do uso por um curto período. [10] Essa mesma característica não é observada em outros antirreabsortivos; o denosumabe, por exemplo, permite um ganho mantido de massa óssea ao longo do uso, mas não pode ser suspenso. A literatura mostra ainda que os bifosfonatos são capazes de prevenir fratura em mulheres com osteopenia [11] e em homens com osteoporose. [12] Outra vantagem diz respeito à sua capacidade de reduzir fraturas em pessoas muito idosas, estando inclusive associado a menor mortalidade nesse grupo.” [13]

Os antirreabsortivos, segundo o Dr. Francisco, mostraram ainda efeito positivo sobre a massa óssea na osteoporose secundária à glicocorticoide e na massa óssea de sujeitos com diabetes tipo 2 sem interferir no controle glicêmico. [14,15]

Um dos grandes desafios, no entanto, é a adesão ao tratamento. “O uso dos bifosfonatos, particularmente os orais, requer jejum; tem que tomar com copo cheio de água natural, não pode ser suco nem leite, não pode ter alimento nenhum, tem que ficar meia hora em jejum e não deitar naquele período. Isso certamente diminui a adesão. Temos que chamar atenção do paciente que esse problema pode ser mitigado, porque existe medicação que ele usa uma vez por mês ou uma vez por semana e até bifosfonato endovenoso ou denosumabe que é de uso subcutâneo semestral”, destacou o especialista.

Outro problema que, segundo o Dr. Francisco, tem contribuído para reduzir o uso dos antirreabsortivos nos últimos anos são os efeitos adversos: fratura atípica femoral e necrose de mandíbula. No entanto, o médico destacou que são eventos raros. “Esse risco aumenta em algumas situações, por exemplo, uso de glicocorticoide, inibidor de bomba de próton, sarcopenia e ascendência asiática, mas estamos falando de um tratamento que inibe fratura que é algo muito mais comum, então o benefício é muito maior do que esses efeitos adversos raros”, pontuou, acrescentando que “embora tenha se cogitado que bifosfonatos pudessem estar associados a risco de indução de fibrilação atrial, isso não se comprovou.”

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