COMENTÁRIO

Considerações sobre a atualização das diretrizes do ACC sobre conduta e tratamento da IC com fração de ejeção reduzida

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

3 de fevereiro de 2021

Um comitê de experts selecionado pelo American College of Cardiology (ACC) acaba de publicar uma atualização do documento de consenso para guiar decisões de conduta e tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) publicado em 2017. [1]

O objetivo foi abordar 10 questões "essenciais" que permanecem sem solução nas atuais diretrizes de tratamento, entre as quais: como lidar com desafios específicos, encaminhamento, coordenação de cuidados, grupos de pacientes específicos e como gerenciar áreas de complexidade crescente, comorbidades e cuidados paliativos.

O texto inclui novas opções terapêuticas para pacientes com ICFEr, entre elas, duas são particularmente relevantes:

  • Uso inicial de sacubitril/valsartana sem tratamento prévio com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueadores de receptores da angiotensina (BRA)

  • Uso de inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose (SGLT2, sigla do inglês Sodium-Glucose Cotransporter-2) no cuidado de pacientes com ICFEr com ou sem diabetes

Os autores enfatizam que as recomendações e os algoritmos fornecidos no documentodevem ser aplicados apenas no contexto da atualização mais recente das diretrizes da ACC/AHA para tratamento de adultos com insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção reduzida.

Os autores destacam que nenhuma diretriz, recomendação ou algoritmo deve substituir o julgamento clínico.

Recortei o conteúdo sobre grupos específicos relacionado a pacientes idosos e pacientes frágeis:

Adultos mais velhos . Os adultos mais velhos, especialmente os muito idosos, representam mais um enigma para o tratamento da IC. A faixa superior para inclusão em ensaios clínicos de IC foi tipicamente de 75 ± 5 anos; porém, não há dados randomizados para medicamentos ou dispositivos em pacientes com mais de 80 anos de idade. E, embora os dados do DAPA-HF possam informar o uso de um inibidor de SGLT2 em pessoas com mais de 75 anos, para outras terapias baseadas em evidências em HFrEF, os dados observacionais representam as únicas linhas de evidência que sustentam benefícios de tratamento semelhantes em pacientes mais velhos. No entanto, as doses-alvo devem ser tentadas em pacientes mais velhos, com estreita vigilância para quaisquer reações adversas a medicamentos. O perfil farmacocinético em função da idade não é conhecido, e maiores riscos de eventos adversos foram descritos em populações mais velhas. Consequentemente, as doses ideais para pacientes mais velhos podem ser menores do que as estudadas em ensaios ou toleradas em pacientes mais jovens. Além disso, as decisões de medicação e dosagem devem ser feitas em um contexto holístico do paciente. Às vezes, o processo de retirada do medicamento ou redução da dose para corrigir ou prevenir complicações relacionadas ao medicamento é uma ação apropriada.

Fragilidade . A fragilidade é uma entidade fisiopatológica específica que afeta pelo menos 20% das pessoas com mais de 80 anos e amplifica a caquexia, a perda muscular e o declínio neurológico. A fragilidade aumenta o risco de IC e, quando a IC já está presente, exagera tanto a morbidade quanto a mortalidade. Não existem evidências que sugiram que quaisquer terapias atuais devam ser suspensas ou as doses modificadas em caso de fragilidade. Intervenções potenciais incluem reabilitação de múltiplos domínios junto com programas de suporte cognitivo e nutricional. Avaliações padrão de fragilidade estão disponíveis.

Conclusão

Muitas vezes o tratamento de pacientes com ICFEr é complexo, sendo um verdadeiro desafio!

O documento publicado em forma de passo a passo é uma ferramenta útil para auxiliar a tomada de decisão ao tratar de pacientes com ICFEr.

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