Cirurgia de revisão em pacientes com osteólise após artroplastia total do quadril pode estar com os dias contados

Pam Harrison

Notificação

1 de fevereiro de 2021

Uma única injeção de denosumabe, frequentemente usado para tratar a osteoporose, pode reduzir a necessidade de cirurgia de revisão em pacientes com osteólise sintomática após artroplastia total do quadril, segundo um novo estudo de prova de conceito.

O afrouxamento asséptico é o resultado da osteólise induzida pelo desgaste causado pela prótese de quadril, e é um dos principais fatores contribuintes para a necessidade de cirurgia de revisão em muitas partes do mundo.

"O único tratamento estabelecido para a osteólise associada à prótese após a substituição da articulação é a cirurgia de revisão, que traz morbidade e mortalidade substancialmente maiores do que a substituição primária da articulação", disse Mohit M. Mahatma, University of Sheffield, no Reino Unido, e colaboradores no artigo publicado on-line em 11 de janeiro no periódico Lancet Rheumatology.

Além de aumentar o risco de infecção e outras complicações, a cirurgia de revisão é muito mais cara do que a primeira operação, disseram os autores.

"Os resultados deste ensaio clínico de prova de conceito indicam que o denosumabe é efetivo na redução da atividade de reabsorção óssea no tecido da lesão osteolítica, e é bem tolerado dentro das limitações da dose única usada aqui", eles concluíram.

Comentando sobre o estudo, Dra. Antonia Chen, médica e professora associada de cirurgia ortopédica da Harvard Medical School, nos Estados Unidos, enfatizou que mais estudos são necessários para avaliar a efetividade dessa estratégia para reduzir a necessidade de cirurgia de revisão do quadril.

Apesar disso, "infelizmente, a osteólise ainda é um problema com o qual precisamos lidar e que não há nenhuma outra maneira de prevenir", a Dra. Antonia disse ao Medscape. "Portanto, é um bom começo... embora mais estudos sejam definitivamente necessários", acrescentou a médica.

Em um editorial que acompanha a publicação, o Dr. Hannu Aro, médico, Turku University Hospital, na Finlândia, concordou: "Sem dúvida, o estudo é um avanço, mas representa apenas o primeiro passo no desenvolvimento da terapia farmacológica com o objetivo de retardar, prevenir ou até mesmo reverter o processo de osteólise periprotética induzida pelo desgaste."

Estudo pequeno de centro único

O ensaio clínico de fase 2, randomizado e controlado, que foi realizado em um único centro, contou com 22 pacientes que realizaram artroplastia de quadril nos Sheffield Teaching Hospitals e estavam com cirurgia de revisão programada devido à osteólise sintomática. Eles foram randomizados para receber uma única injeção subcutânea de 60 mg de denosumabe ou placebo, em sua segunda consulta no hospital.

"O desfecho primário foi a diferença entre os grupos em relação ao número de osteoclastos por milímetro de membrana osteolítica na interface osso-membrana osteolítica na oitava semana", disseram os autores.

Neste momento do estudo, o grupo denosumabe estava apresentando 83% osteoclastos a menos na interface em comparação com o grupo placebo, em uma mediana de 0,05 por milímetro no grupo tratamento em comparação com 0,30 por milímetro no grupo placebo (P = 0,011).

Os desfechos histológicos secundários também melhoraram significativamente em favor do grupo denosumabe em comparação com o placebo (Tabela 1).

Tabela 1. Desfechos secundários com denosumabe versus placebo após oito semanas

Desfecho histológico

Denosumabe

Placebo

Diferença vs. placebo

P

Comprimento da superfície do osteoclasto

0,14%

1,04%

87% mais curta

0,0089

Comprimento da superfície erodida

0,22%

0,78%

72% mais curta

0,015

Comprimento da superfície do osteoblasto

0,05%

0,53%

91% mais curto

0,015

Número de osteoblastos

0,04 por mm

0,41 por mm

90% menos

0,017

Potencial para prevenir metade de todas as cirurgias de revisão do quadril?

Os pacientes que receberam denosumabe também mostraram uma queda aguda nos marcadores séricos e urinários de reabsorção óssea após a administração do medicamento, atingindo um nadir na quarta semana, que foi mantido até a cirurgia de revisão realizada na oitava semana.

Por outro lado, "não foi observada nenhuma mudança nesses marcadores no grupo placebo (P < 0,0003 para todos os biomarcadores)", observaram os pesquisadores. As taxas de eventos adversos foram semelhantes nos dois grupos de tratamento.

Os autores explicaram que a osteólise ocorre após a cirurgia de substituição da articulação quando partículas de plástico se soltam da prótese por desgaste, desencadeando uma reação imunológica que ataca o osso ao redor do implante, fazendo com que a articulação afrouxe.

"Está muito claro a partir de nossas biópsias e imagens ósseas que a injeção de denosumabe impede que o osso absorva as partículas de microplástico da prótese e, portanto, pode prevenir a destruição do osso e a necessidade de cirurgia de revisão", disse o autor sênior Dr. Mark Wilkinson, Ph.D., cirurgião ortopédico honorário do Sheffield Teaching Hospitals, em um comunicado à imprensa de sua instituição.

"Este estudo é um avanço significativo, pois demonstramos que existe um medicamento já disponível e bem-sucedido no tratamento da osteoporose que tem o potencial de prevenir até metade de todas as cirurgias de revisão de artroplastia que são causadas pela osteólise", ele continuou.

Dr. Mark e coautores disseram que seus resultados justificam a necessidade de estudos futuros olhando para a doença em estágio inicial para testar o uso de denosumabe para prevenir ou reduzir a necessidade de cirurgia de revisão.

Em 2018, o afrouxamento asséptico foi responsável por mais da metade de todos os procedimentos de revisão notificados ao National Joint Registry na Inglaterra e no País de Gales.

Próteses de polietileno mais antigas são as principais culpadas

A Dra. Antonia disse que a osteólise ainda atormenta os cirurgiões ortopédicos, porque as próteses de polietileno originais não eram muito boas. Uma prótese melhor, desenvolvida no Massachusetts General Hospital, nos EUA, é feita de polietileno altamente cruzado e ainda se desgasta com o tempo, mas muito menos do que as próteses de polietileno mais antigas.

Próteses de metal e cerâmica também podem induzir osteólise, mas também de forma muito menos intensa do que os implantes de polietileno mais antigos.

"Qualquer partícula pode, tecnicamente, causar osteólise, mas o plástico produz mais partículas", explicou a Dra. Antonia. Embora as taxas de cirurgias de revisão de quadril nos EUA sejam baixas atualmente, o afrouxamento asséptico ainda é uma das principais razões pelas quais os pacientes precisam se submeter à cirurgia de revisão, ela explicou.

"Muitos pacientes ainda vivem com implantes antigos de plástico, então ainda existe a necessidade de algo assim", enfatizou.

No entanto, muitas perguntas sobre essa nova estratégia ainda precisam ser respondidas, como quando é melhor iniciar o tratamento e como gerenciar pacientes com risco de osteólise 20 a 30 anos após terem recebido o implante original.

Em editorial, o Dr. Hannu disse que as consequências adversas graves muitas vezes se tornam evidentes 10 a 20 anos depois que um paciente foi submetido à artroplastia original de quadril, quando eles estão potencialmente menos aptos fisicamente do que estavam no momento da operação e, portanto, menos capazes de suportar os rigores de uma cirurgia de revisão difícil.

"Nesse contexto, o conceito de tratamento farmacológico não cirúrgico da osteólise periprotética (...) traz uma nova esperança para a população cada vez maior de pacientes com artroplastia total do quadril poder evitar a cirurgia de revisão", sugeriu o Dr. Hannu.

No entanto, ele alertou que a redução da remodelação óssea por agentes antirreabsortivos, como o denosumabe, tem sido associada ao desenvolvimento de fraturas femorais atípicas.

O estudo foi financiado pela Amgen. O Dr. Mark Wilkinson informou ter recebido uma subvenção da Amgen. A Dra. Antonia Chen informou ter prestado consultoria para Striker e b-One Ortho. O Dr. Hannu Aro informou ter recebido uma subvenção para sua instituição da Amgen Finland e da Academy of Finland. Ele também participou do conselho científico consultivo da Amgen Finland.

Lancet Rheum. Publicado on-line em 11 de janeiro de 2021. Abstract , Editorial

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